Биохимические нарушения при гипотиреозе у новорожденных и их взаимосвязь с гормональным статусом матери

УДК 616.36-002.099:546.17.2:612.015.33:616-092.4                         На правах рукописи

МУХАМАДИЕВА ЕЛИЗАВЕТА ОЛИМДЖАНОВНА

Биохимические нарушения при гипотиреозе у новорожденных и их взаимосвязь с гормональным статусом матери

03.00.04 - Биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы, 2009


Работа выполнена на кафедре биохимии Казахского национального медицинского университета имени С. Д. Асфендиярова


Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Ведущая организация


заслуженный работник народного образования Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор Плешкова С.М.

доктор медицинских наук, профессор Тажибаев Ш.С.,

кандидат медицинских наук, доцент Еланцев А. Б.

Новосибирский государственный медицинский университет


Защита состоится «23» октября 2009 г. в                                   часов на заседании

диссертационного совета ОД 53.28.01 при Казахской академии питания, по адресу: Республика Казахстан, 010008, г. Алматы, ул. Клочкова, д. 66

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова

Автореферат разослан__________________ 2009 г.



Ученый секретарь объединенного диссертационного совета, доктор биологических наук


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема патологии тиреоидного статуса у новорож­денных является одной из актуальных проблем современной медицины. Тирео-идные гормоны обладают широким спектром метаболических эффектов, веду­щим из которых является воздействие на процессы митохондриального окисле­ния. Йодтиронины являются индукторами синтеза около 100 ферментов, боль­шинство из которых относятся к ферментам энергетического обмена. Актива­ция йодтиронинами аэробного окисления создает необходимый энергетический потенциал для процессов биосинтеза, проявляющихся на тканевом уровне уси­лением клеточной пролиферации, роста и дифференцировки тканей. Исключи­тельно велика роль тиреоидных гормонов в развитии нервной ткани. Установ­лен факт аккумуляции йодтиронинов в нейронах и повышение под их влиянием активности церебральной глутаминазы, катализирующей трансформацию глу-тамина в компоненты цикла трикарбоновых кислот (Patel, Balazs, 1971), поэто­му тяжелые формы врожденного гипотиреоза сочетаются с выраженными деге­неративными изменениями в мозге и проявляются симптомокомплексом крети­низма. Установлена связь врожденного гипотиреоза с задержкой умственного развития у подростков. Однако и умеренный транзиторный гипотиреоз ново­рожденных оказывает неблагоприятное влияние на последующее физическое, нервно-психическое и речевое развитие детей и состояние здоровья на первом году жизни и в дошкольном возрасте (Т.В. Коваленко, 2001). Вместе с тем ран­нее начало терапии тиреотропным гормоном обеспечивало достижение детьми нормального уровня интеллекта (Н.А. Филимонова, 2003). В значительном чис­ле исследований установлено влияние тиреоидных гормонов на метаболизм иммунокомпетентных клеток и угнетение на фоне гипотиреоза реакций клеточ­ного иммунитета. Новорожденные с гипотиреозом имеют склонность к разви­тию инфекций дыхательных путей (бронхиты, пневмонии) и респираторного дистресс-синдрома. Одновременно гипоциркуляторный характер гемодинамики при гипотиреозе в сочетании с повышенной внеклеточной аккумуляцией глико-замингликанов и накоплением в них жидкости является основой для формиро­вания отёков и усиления процессов экссудации при развитии воспаления. Гипо­тиреоз сопровождается снижением секреции гормона роста, что является при­чиной низкорослости и приводит к нарушению формирования скелета - недо­развитию и дефектам развития костей. Другой причиной является резкое за­медление окислительных процессов и снижение синтеза белка (микседематоз-ный нанизм). Гипотиреоз сопровождается задержкой полового развития и сни­жением продукции одного из основных адаптогенов - кортизола, что приводит к снижению адаптивных возможностей организма в критических состояниях. Наличие гипотиреоза повышает вероятность летальных исходов у новорожден­ных при присоединении инфекционных осложнений.

Тяжесть вызываемых гипотиреозом метаболических нарушений и их небла­гоприятный биологический и социальный прогноз при этом заболевании опре­деляют исключительную актуальность исследований, направленных на изуче­


ние тиреоидного статуса новорожденных. Вместе с тем проблеме гипотиреоза у новорожденных в Казахстане посвящены лишь единичные исследования, хотя вся территория Казахстана относиться к йододефицитной, что резко повышает риск развития гипотиреоза. Тем не менее, неизученными остаются следующие вопросы:

1. Распространенность гипотиреоза в последнее десятилетие, в частности, его субклинических форм, у новорожденных города Алматы - одного из энде­мичных по зобу географических регионов Казахстана.

2. Роль функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы ма­тери в развитии гипотиреоза у новорожденных в эндемичной по зобу местно­сти. Вместе с тем известно, что гипотиреоз у матери обусловливает развитие тяжелого перинатального, а затем и постнатального гипотиреоза у детей, а ти-реоэктомия у крольчих, выполненная во время беременности, приводит к смер­ти и рассасыванию плода.

3. Является ли гипотиреоз у новорожденных в Казахстане исключительно следствием йодной недостаточности или результатом нарушений процессов ор-ганификации йода в щитовидной железе (при достаточном его поступлении), из-за дефицита или функциональной неполноценности ферментных систем, участвующих в синтезе гормонов щитовидной железы.

4. Не изучена взаимосвязь тиреоидного статуса с состоянием процессов тканевого дыхания у новорожденных в регионах зобной эндемии.

Целью исследования является изучение выраженности йодного дефицита при беременности в парах «мать-ребенок» и выявление взаимосвязи между йо-дообеспечением и гормональным статусом матери и новорожденного, между обеспеченностью йодом и состоянием тиреоидной системы новорожденных, исследование связи между тиреоидным статусом новорожденного и измене­ниями в системе реакций цикла Кребса.

Задачи исследования:

1. По материалам историй родов и новорожденных Научного центра аку­шерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК путем ретроспективного анализа установить частоту гипотиреоза в парах «мать-ребенок» в различных регионах Республики Казахстан.

2. Изучить степень йододефицита у матерей города Алматы и их новорож­денных в раннем постнатальном периоде по уровню йодурии;

3. Определить уровень ТТГ, общих и свободных фракций тиреоидных гормонов (Т3, Т4) в крови матерей и новорожденных города Алматы в раннем постнатальном периоде.

4. Изучить в лейкоцитах новорожденных:

- активность ферментов цикла Кребса - цитратсинтетазы (ЦС), сукцинат-дегидрогеназы (СДГ), малатдегидрогеназы (МДГ);

- содержание отдельных метаболитов цикла Кребса - цитрата, альфа-кетоглутарата, сукцината, малата.

5. Исследовать взаимосвязь тиреоидного статуса матерей и новорожден­ных с количественными изменениями содержания отдельных метаболитов и


активностью ключевых ферментов цикла трикарбоновых кислот у новорожден­ных в регионе зобной эндемии - городе Алматы. Научная новизна работы

- Впервые определена частота встречаемости гипотиреоза у матерей и но­ворожденных из различных регионов Республики Казахстан.

- Выявлен высокий уровень гипотиреоза у новорожденных города Алматы (33 %) и Южных регионов республики (30-31%).

- По уровню йодурии установлено, что у 47,5% рожениц города Алматы встречался йододефицит, в том числе, в 2,5% случаев - тяжелый и в 12,5% -средней тяжести. У новорожденных города Алматы йододефицит встречался реже (в 30% случаев), причем процент тяжелого и среднетяжелого йододефи-цита был таким же как и у матерей - 2,5% и 12,5% соответственно.

- Установлено, что беременность и роды у женщины с гипотиреозом про­текали с большим процентом осложнений, а их новорожденные отставали в росте и весе.

- Выявлено нарушение регуляторных отношений тиреоидных гормонов и ТТГ у новорожденных с йододефицитом, когда физиологическая отрицательная связь между уровнями тиреоидных гормонов и ТТГ заменялась положительной.

- Установлено, что у новорожденных с йододефицитом в крови повышался уровень тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что вело к увеличению свя­зывания тироксина, уменьшению его дейодирования и превращения в Т3.

- Впервые показано угнетение активности ферментов и концентрации суб­стратов ЦТК у беременных и их новорожденных при гипотиреозе.

- Впервые установлен высокий уровень корреляции активности ферментов ЦТК в лейкоцитах периферической крови беременных в последнем триместре и новорожденных. На основании установленной зависимости разработан новый метод пренатальной диагностики гипотиреоза плода.

Практическая значимость работы:

- Показана целесообразность определения активности ферментов ЦТК в лейкоцитах крови беременных. Снижение активности данных ферментов по­зволяет прогнозировать развитие гипотиреоза у плода.

- Установление высокой распространённости йододефицита у рожениц (48,5%) и гипотиреоза у новорожденных (от 30 до 33%) обосновывают целесо­образность широкого проведения пренатальной профилактики йододефицита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании ретроспективного анализа истории родов и новорожден­ных, показана частота встречаемости гипотиреоза в различных регионах Рес­публики Казахстан.

2. В условиях йодного дефицита у беременных чаще развивается ослож­ненное течение беременности и родов (гестозы II половины беременности, уг­роза прерывания беременности, преждевременные и оперативные роды), что способствует возникновению гипотиреоза у новорожденных.

3. У новорожденных с йододефицитом установлено увеличение уровня ТТГ и снижение активности всех фракций тиреоидных гормонов.


4. Выявлены различия в динамике ТТГ и Т3 у новорожденных с йододе-фицитом и извращение корреляции между ТТГ и Т4

5. Установлена корреляция между параметрами тироксина и тиреотропно-го гормона гипофиза у новорожденных и их матерей при гипотиреозе.

6. Активность окислительно-восстановительных ферментов (СДГ, МДГ и ЦС) в лейкоцитах крови у беременных на 34 неделе беременности и ее ребенка в первые дни жизни имеет одинаковую направленность изменений, поэтому ис­следование ферментов у беременных позволяет прогнозировать развитие гипо­тиреоза у новорожденных.

Апробация. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры биохимии Казахского национального меди­цинского университета им. С.Д. Асфендиярова (пр. №3 от 24.10.2008), на заседа­нии проблемной комиссии по медико-биологическим наукам Казахского нацио­нального медицинского университета (пр. №2/1 25.11.2008), на Республиканской конференции «Современные проблемы биохимии и эндокринологии», посвя­щенной 90- летию академика Я.Х. Туракулова (9-11 ноября, 2006, г. Ташкент) и Первом Центрально-Азиатском научном форуме «Клиническая фармакология: опыт, современное состояние, перспективы» (17 октября 2008, Алматы).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ: 3 те­зиса и 8 статей в республиканских и зарубежных источниках.

Объем и структура диссертации. Объем и структура диссертации. Дис­сертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введе­ния, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 разде­лов, заключения, списка использованных источников, включающего 161 на­именований на русском и иностранном языках. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 29 рисунками.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре биоло­гической химии Казахского национального медицинского университета им. С. Д. Асфендиярова (КазНМУ) в период с января 2005 г. по декабрь 2007 г.

Ретроспективные исследования проводились на материалах 2000 историй родов на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК. Забор крови, и наблюдение за новорожденными проводились согласно рег­ламентирующим документам Министерства здравоохранения РК с соблюдени­ем международных этических норм, защищающих права ребенка.

В ходе исследования 163 новорожденных с выявленными клиническими и биохимическими признаками гипотиреоза были выделены в основную группу. Контрольную группу составили 37 новорожденных без признаков гипотиреоза. Исследования в обеих группах проводились в течение первых 3-5 дней жизни, так именно в этот период наблюдаются максимальные отклонения от нормы содержания гормонов щитовидной железы.

Проводился анализ частоты встречаемости гипотиреоза у беременных и их детей, в зависимости от региона, где протекала беременность. Данные были сгруппированы по основным регионам Казахстана (Северный регион, Южный регион, Восточный регион, Западный регион и отдельно - город Алматы).



Методы исследования. В исследовании были использованы 5 групп био­химических методов:

1. Имммуоноферментный метод определения содержания ТТГ, ТСГ, об­щих и свободных фракций Т3 и Т4 на иммуноферментном анализаторе «Axsym Plus» (Abbott laboratories, США).

2. Спектрофотометрический метод определения субстратов ЦТК в крови беременных, пуповинной и периферической крови новорожденных.

3. Полуколичественный гистохимический метод (Основы гистохимии. Х. Луппа, 1980г.) определения активности ферментов ЦТК в периферической крови новорождённых.

4. Спектрофотометрический метод определения активности ферментов ЦТК - в крови беременных и в пуповинной крови новорожденных.

5. Иммуноферментный скрининг ТТГ у новорожденных в сухом пятне крови (Руководство IAEA Screening of newborns for congenital hypothyroidism. -Vienna, 2005)

6. Церийметрическое определение йодидов в моче по методике Ю.Г. Ко­вальского, 1996).

При проведении статистической обработки результатов был использован


пакет статистических программ StatAnalysys 7.0. Использовались методы ва­риационной статистики: определение средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (О), средней ошибки средней арифметической (m), критерия Стьюдента (t) и определение коэффициентов линейной корреляции Пирсона.


Результаты исследования. На основании показателей йодурии были ото­браны 394 истории новорожденных, у которых концентрация йода в моче была ниже 100мкг/л, что является чётким указанием на наличие йододефицита, оп­ределяющим возможность развития гипотиреоза, подтверждённого результата­ми определения концентрации ТТГ в крови новорожденных.

На основании показателей йодурии и содержания ТТГ удалось установить, что развитие гипотиреоза у новорожденных определяется регионом прожива­ния, где протекала беременность. Так, по данным йодурии, наиболее выражен­ный йододефицит наблюдался в Южном и Западном регионах и городе Алма-ты. Несколько лучшие показатели йодурии зарегистрированы в Северном и Восточном регионах. Однако повышенный уровень ТТГ в крови новорождён­ных Западного региона встречался реже, чем в Восточном. Комплексная оценка этих двух показателей позволила установить частоту гипотиреоза у новорож­денных, родившихся в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатоло-гии МЗ РК от матерей, чья беременность протекала в различных регионах рес­публики Казахстан. Наибольшая частота повышения уровня ТТГ выявлена в Алматы (33%) и Южном регионе (31%), несколько меньшая - в Восточном ре­гионе (26%), и наименьшая - в Западном и Северном регионах (19% и 21%) со­ответственно.

Таким образом, в Республике Казахстан практически нет регионов, где но­ворожденные не подвергались бы риску развития йододефицитных заболева­ний, причем наибольший риск развития гипотиреоза имел место в г Алматы и Южном регионе республики.


Нами было обследовано 200 рожениц и их новорожденных (пары «мать-ребёнок»), которые были разделены на 2 группы - основную и контрольную. В основную группу вошли 163 роженицы и их новорождённые, у которых по данным церийметрического тестирования выявлено состояние йододефицита. Контрольную группу составили 37 рожениц и их новорождённых без йододе­фицита. Церийметрическое определение йода в моче проводилось в течение первых пяти дней жизни, а определение показателей тиреоидного статуса (ТТГ, ТСГ, общих и свободных фракций Т3 и Т4), активности ферментов и концен­трации субстратов цикла Кребса - в течение первых трёх дней.

Установлено, что различные варианты осложнённой беременности в основ­ной группе наблюдались в 8 раз чаще, чем в контрольной: у 62% женщин ос­новной группы выявлены токсикозы первой половины беременности, у 67 % -гестозы II половины беременности и в 26,5% - задержка внутриутробного раз­вития плода.


Кроме этого, в период беременности матери основной группы чаще заболе­вали острыми респираторными вирусными инфекциями. Установлено, что у 13% беременных основной группы имел место диффузное увеличение щито­видной железы I-II степени, при этом ни одна из женщин не наблюдалась регу­лярно у эндокринолога. Часть из них (11%) получала к моменту обследования в качестве йодной профилактики 150-200 мкг йода в сутки в виде таблетирован-ного йодида калия.


Среди матерей контрольной группы тиреоидной патологии в период геста-ции не отмечено. У 4 матерей основной группы диагностирован аутоиммунный тиреоидит с гипофункцией щитовидной железы.

Исходя из полученных данных, можно предполагать, что осложненное те­чение беременности и родов в условиях йодного дефицита является возможным фактором риска гипотиреоза новорожденных.

Исследование йодурии - одного из наиболее информативных показателей степени йодного дефицита, проведено у 200 беременных г. Алматы. Медиана экскреции йода с мочой составила у них 94,8 мкг/л, что свидетельствовало о лёгкой степени йододефицита. В целом снижение экскреции йода выявлено у 47,5% беременных, из них 32,5% имели лёгкий йододефицит, 12,5% - средне-тяжелый и 2,5% - тяжёлый. У 52,5% беременных состояние йододефицита от­сутствовало. При сопоставлении степени йодурии матерей и их новорождён­ных, выявлено, что у новорожденных медиана экскреции йода с мочой в 2 раза превышала материнскую (129,7 мкг/л), при норме 100 мкг/л и выше.

У новорожденных показатели экскреции йода были выше. Частота йодного дефицита у них составляла 30 % и была в 1,5 раза ниже, чем у их матерей. Тя­жёлый йододефицит, как и у матерей, выявлен в 2,5% случаев. Вероятно, при лёгком и среднетяжёлом йододефиците у матерей организм плода задерживает необходимое ему количество йода, в то время как при тяжелом йододефиците подобная компенсация отсутствует.

Анализ частотного распределения ренальной экскреции йода у новорож­денных показал, что доля проб мочи с концентрацией йода до 20 мкг/л и от 20 до 50 мкг/л, соответствующая тяжелому и среднетяжелому йододефициту, со­ставила - 11,5%. Медиана йодурии в основной группе новорожденных состави­ла 91,3 мкг/л, что согласно критериям оценки потребления йода, соответствует легкой степени тяжести йододефицита. Количество экскретируемого йода с мо­чой было минимальным на пятый день жизни и составляло 82 мкг/л. Таким об­разом, полученные данные продемонстрировали наличие умеренного йододе-фицита среди новорожденных основной группы.

Определение уровня йодурии у новорожденных в динамике показало, что во все сроки исследования йодурия в основной группе была ниже и составляла в первый, третий и пятый день жизни соответственно 49, 47 и 42% от уровня контрольной группы. К пятому дню жизни уровень йодурии как в контрольной, так и основной групп несколько снижался, но степень снижения была больше выражена у новорожденных основной группы, так как дети этой группы, веро­ятно, получали меньше йода с молоком матери.

Таким образом, при сравнении индивидуальных показателей экскреции йо­да с мочой у матерей и их новорожденных установлено, что по уровню йодо-беспечния ребенок оказывается в более выгодных условиях, чем мать. По-видимому, это связано с тем, что часть запасов йода матери расходуется на по­строение тиреоидных гормонов плода.

Полученные нами данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии ги­потиреоза на состояние здоровья беременной и плода. Физиологическим след­ствием гормональных изменений в организме во время беременности является


значительная стимуляция функции щитовидной железы. При достаточном по­ступлении йода физиологическая адаптация легко достижима. Однако в усло­виях дефицита йода резервные возможности щитовидной железы снижены, увеличение продукции гормонов является недостаточным и не обеспечивает потребности растущего организма.

Хронический дефицит йода сопровождается скрытой гипотироксинемией у беременной, что не только приводит к осложнениям периода гестации, но и яв­ляется доказанным фактором риска нарушений развития плода и новорождён­ного. Основным параметром, характеризующим, активность гормоногенеза но­ворожденного является уровень ТТГ. В условиях йодного дефицита возрастает численность группы новорожденных с высоким уровнем ТТГ при рождении.

Дефицит тиреоидных гормонов оказывает неблагоприятное влияние на процессы роста: при рождении средний рост мальчиков и девочек с гипотирео­зом был, по нашим данным, достоверно ниже среднего роста новорожденных контрольной группы (51,2±0,42 см против 52,4±0,45 см, р<0,05). Определенный интерес представляют и другие показатели: обращают внимание изменение па­раметров жизнедеятельности у новорожденных основной группы, а именно:

- более высокий показатель частоты дыхания и сердечных сокращений в минуту, что является фактором компенсации несостоятельности окислительных процессов;

- уменьшение массы тела новорождённого, отражающее замедление про­цессов развития в условиях дефицита тиреоидных гормонов;

Изучение тиреоидного статуса матерей позволило установить, что у жен­щин основной группы уровень ТТГ был на 11% выше, а уровень свободного Т4 -на 18 % ниже, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о состоянии гипотиреоза.

Результаты исследований уровней тиреоидных гормонов, ТТГ и СТГ по дням жизни у новорожденных в раннем неонатальном периоде представлены в таблице 4.

Анализ тиреоидного статуса новорожденных основной и контрольной группы показал, что сразу после рождения у новорожденных основной группы средние уровни тиреоидных гормонов были ниже показателей контрольной группы: Т4 - на 36% , Т3 - на 53% , СТ4 - на 23% , СТ3 - на 16%, причем все из­менения были достоверными. Как и следовало ожидать, при таком снижении концентрации гормонов щитовидной железы, средний уровень ТТГ превышал значения контрольной группы на 28%. При этом, в отличие от контрольной группы, где наряду с достаточно высоким первоначальным уровнем ТТГ (через 30 минут после родов), обусловленным родовым стрессом, в 1 и 3 -й дни жизни отмечалось его снижение соответственно на 27% и 43%, в основной группе уровень ТТГ продолжал нарастать, и к третьему дню жизни в 3 раза превышал значения контрольной группы. Поскольку увеличение концентрации ТТГ явля­ется ранним диагностическим признаком гипотиреоза, мы можем с уверенно­стью утверждать, что у новорожденных основной группы отмечался первичный гипотиреоз. Это подтверждается данными, полученными при исследовании общих и свободных фракций тиреоидных гормонов.



Таблица 4 - Содержание тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов в крови новорождённых контрольной и основной групп в раннем неонатальном периоде

Так, уровень общего Т4 был ниже такового контрольной группы на 35, 32 и 41% через 30 минут после родов, в первый и третий день жизни. Хотя, по срав­нению с исходным уровнем при рождении, этот гормон увеличивался к треть­ему дню жизни на 39%, но темп роста был намного ниже, чем в контрольной группе. К третьему дню увеличение Т4 составило 52%.

Общий уровень Т3 в группе новорожденных с йододефицитом также был ниже уровня здоровых детей на 46% после рождения и на 53% - к третьему дню жизни.

Свободный Т4 в основной группе был на 23% ниже, чем в контрольной сра­зу после рождения и на 35% ниже на третий день жизни. Особенно показатель­ным было снижение уровня Т3 в основной группе в динамике наблюдения. Так


если сразу после родов его уровень составлял 3,86 пмоль/л и был на 16% ниже контрольного, то к 3 дню он уменьшился до 2,84 пмоль/л и был ниже контроль­ного на 52%.

Таким образом, если уровень основного действующего гормона щитовидной железы Т3 в динамике наблюдения в контрольной группе увеличивался, то в груп­пе новорождённых с йододефицитом, он уменьшался. Это, на наш взгляд, отража­ет два процесса: с одной стороны снижение синтеза Т3 de novo в условиях йодо-дефицита, с другой - снижение дейодирования свободного тироксина и превра­щения его в свободный трийодтиронин. Последнее подтверждается более высо­кими показателями содержания тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в основ­ной группе. Сразу после рождения этот показатель превышал соответствующие значения контрольной группы на 14%, а к третьему дню жизни - на 47%. Соот­ветственно коэффициент Т4 /ТСГ в основной группе был в 2 раза ниже, чем в кон­трольной. Усиление связывания тироксина приводит к уменьшению содержания СТ4 и, следовательно, к снижению процессов его дейодирования в СТ3.

Обращает на себя внимание динамика изменений содержания СТ4 и СТ3 у здоровых новорожденных. Концентрация СТ3 в контрольной группе в динами­ке увеличивается, а содержание свободного тироксина снижается. Вероятно это обусловлено увеличением деиодирования СТ4 и превращением его в метаболи­чески более активный СТ3. Последний в большей степени, чем СТ4 способст­вует сопряжению процессов биологического окисления и фосфорилирования, что сопровождается образованием большего количества АТФ, обеспечивающей энергией макроэргических связей многие синтетические процессы и функции. К сожалению, у новорожденных основной группы эта целесообразная скоорди-нированность нарушена. Свободных форм обоих гормонов значительно мень­ше, во- вторых, в отличие, от контрольной группы концентрация СТ3 в дина­мике снижается. Безусловно, это снижает энергообеспечение всех тканей и ве­дет к замедлению в них процессов роста и дифференцировки. Особенно это может сказаться на развитии нервной системы.

Вычисление коэффициентов парной корреляции между содержанием ти-реоидных гормонов и ТТГ с одной стороны подтвердило наличие тесной функ­циональной связи между различными звеньями гипофизарно-тиреоидной систе­мы, а с другой позволило установить, что в группе новорожденных с йододефици-том эта корреляция имела противоположную направленность - вместо отрица­тельной обратной она становилась положительной, что свидетельствовало о на­рушении регуляторных отношений в системе «гипофиз - щитовидная железа».

Таким образом, исследование тиреоидного статуса новорожденных основ­ной группы выявило у них следующие изменения:

- во все сроки исследования показатели йодурии были соответственно на 49, 47 и 42% ниже соответствующих показателей контрольной группы;

- содержание ТТГ в крови в те же сроки исследования было достоверно выше, а содержание всех форм тиреоидных гормонов - достоверно ниже, чем в контрольной группе;


- в динамике наблюдения в первый и третий дни жизни содержание наибо­лее метаболически активного гормона - СТ3 снижалось, что свидетельствовало о прогрессировании гипотиреоза;

- снижение концентрации тиреоидных гормонов сопровождалось усилени­ем связывания тироксина с ТСГ;

- в условиях йододефицита наблюдалось нарушение регуляторных отно­шений в системе «гипофиз - щитовидная железа».


Для того чтобы выяснить насколько и как изменяются окислительно-восстановительные процессы при йододефиците и развитии первичного гипо­тиреоза, нами была изучена активность ферментов и содержание отдельных ме­таболитов цикла Кребса у беременных и новорожденных в парах «мать-ребёнок». Результаты суммированы в таблицах 5 и 6.


Как у беременных, так и у новорожденных контрольной группы в парах «мать - ребёнок» установлена достаточно высокая, в сравнении с основной группой, активность митохондриальных энергообразующих процессов. Сред­няя активность СДГ, МДГ и ЦС в лимфоцитах беременных контрольной груп­пы превышала соответствующие показатели основной группы.

У новорожденных контрольной группы активность МДГ была достоверно более высокой, чем в основной группе через 30 минут после родов и в первые сутки жизни, а активность СДГ обнаруживала достоверно более высокую ак­тивность на третий день жизни. По показателям активности указанных фермен­тов в другие сроки исследования достоверных различий между контрольной и основной группами не выявлено. Вместе с тем, как видно из таблицы, абсолют­ные значения активности всех ферментов и во все сроки исследования в кон­трольной группе были более высокими, чем в основной, что позволяет говорить о тенденции к более высокой активности ферментов цикла Кребса при отсутст­вии гипотиреоза. Высокая энзимная активность лейкоцитов соответствует хо­рошей адаптации организма ребенка к внеутробной жизни. Более низкая актив­ность окислительно-восстановительных ферментов у новорожденных основной группы свидетельствовала о наличии у них нарушений в системе энергообеспе­чения.

Нами установлено (рисунки 1 и 2), что как в контрольной, так и в основной группе активность ферментов ЦТК у беременных перед родами и их новорож­дённых имели одинаковую направленность изменений.


Подпись:  Подпись:
Подпись:

400 350 300 -250 -200 -150 100

50 0


СДГ


МДГ


ЦС


□ Беременные последний триместр □ Новорожденные

Рисунок 1 - Активность ферментов цикла трикарбоновых кислот в лейкоцитах беременных (последний триместр) и их новорожденных основной группы

15



Это позволило нам разработать антенатальный способ прогнозирования ги­потиреоза у ребенка до рождения: если за месяц до родов при цитохимическом исследовании периферической крови беременной показатели активности СДГ составляют 160-180 мкмоль/л/мин, МДГ - 325-360 мкмоль/л/мин и ЦС 103-138 мкмоль/л/мин, то у новорожденного прогнозируется гипотиреоз.

Очень важно, что предлагаемый способ делает возможным прогнозирова­ние гипотиреоза у ребёнка до родов и позволяет проводить его рациональную профилактику путём назначения беременным препаратов тиреоидных гормо­нов. Применение предложенного способа в клинической практике может спо­собствовать снижению частоты гипотиреоза у новорождённых.

Одновременно с изучением активности ферментов цикла Кребса в лейкоци­тах пуповинной крови новорожденных, мы определяли содержание его отдель­ных метаболитов - цитрата, альфа-кетоглутарата, сукцината и малата.

Установлено, что содержание цитрата, сукцината и малата в контрольной группе новорожденных было выше во все сроки обследования, однако содер­жание альфа-кетоглутарата было значительно более низким, чем в основной группе. В контрольной группе наблюдалось закономерное повышение всех ме­таболитов к концу третьего дня, в основной группе динамика этих показателей имела некоторые отличия.

Так, в основной группе уровень малата в первый день жизни снизился на


10% , а к третьему дню на 13,7% по отношению к исходному значению. Уро­вень сукцината на 30 минуте, жизни был самым высоким, и к третьему дню снизился на 16,6 %. Показатель цитрата в обеих группах наблюдений в первый и третий день жизни обнаруживал наиболее значительный прирост: в кон­трольной группе на 106% и 184%, в основной - на 108 и 190%. Такой значи­тельный прирост цитрата в первые 3 дня жизни, вероятно, обусловлен участием данного метаболита не только в реакциях цикла трикарбоновых кислот в мито­хондриях, но и в синтезе триацилглицеринов в цитоплазме, при этом избыток цитрата из митохондрий легко переходит в цитоплазму.

Примечательно, что в основной группе наблюдения уровень сукцината -ключевого метаболита цикла Кребса - в раннем послеродовом периоде не воз­растал, а снижался. Объяснение этого феномена требует дальнейших исследо­ваний, и если данная закономерность будет наблюдаться в более поздние сроки после родов, это может привести к замедлению всех окислительных процессов в цикле Кребса.

Уровень альфа-кетоглутарата в основной группе новорождённых во все сроки обследования был выше, чем в контрольной, соответственно на 8, 19 и 13%. Темпы его прироста в основной группе также были более высокими. Уве­личение содержания данного метаболита в крови может быть объяснено его усиленным синтезом в связи с необходимостью связывания аммиака образую­щегося при дезаминировании аминокислот, поскольку альфа-кетоглютарат не только является субстратом ЦТК, но и участвует в переносе аммиака из всех органов и тканей в печень в форме глютаминовой кислоты или глютамина.

Повышение концентрации цитрата в течении первых трех суток у новорож­денных как контрольной так и основной группы, может быть объяснено уча­стием этой кислоты в синтезе свободных жирных кислот.

Таким образом, результаты определения концентраций субстратов цикла трикарбоновых кислот подтверждают данные гистохимического исследования активности ферментов этого цикла о снижении уровня окислительных процес­сов в этом основном звене получения энергии.

Исходя из результатов проведенных исследований, можно заключить, что у детей с гипотиреозом отмечаются явные признаки угнетения процессов ткане­вого дыхания со снижением или тенденцией к снижению активности всех ис­следованных ферментов и уменьшением количества их субстратов, что может привести к нарушениям в системе синтеза белка и явиться причиной наруше­ний развития и дифференцировки тканей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патология тиреоидного статуса у новорожденных является одной из акту­альных проблем современной медицины. Тиреоидные гормоны обладают ши­роким спектром метаболических эффектов, ведущим из которых является воз­действие на процессы митохондриального окисления. Йодтиронины являются

17


индукторами синтеза около 100 ферментов, большинство из которых относятся к ферментам энергетического обмена. Активация йодтиронинами аэробного окисления создает необходимый энергетический потенциал для процессов био­синтеза, проявляющихся на тканевом уровне усилением клеточной пролифера­ции, роста и дифференцировки тканей. Состояние гипотиреоза закономерно со­провождается нарушениями в системе тканевого дыхания и энергообеспечения процессов биосинтеза.

Целью данной работы явилось изучение тиреоидного статуса в сочетании с изменениями в системе ферментов и субстратов цикла Кребса у беременных и новорождённых в парах «мать-ребёнок» в различных географических регионах Республики Казахстан, включая регионы зобной эндемии. В результате прове­денного исследования установлено:

1. Наибольшая частота гипотиреоза в парах «мать-ребёнок» выявлена в Южном регионе и городе Алматы (соответственно в 33 и 31 % случаев). Наи­меньшей она была Северном и Западном регионе (19,0 и 26,0%).

2. Установлено, что йододефицит у новорожденных встречался в 1,5 раза реже, чем у их матерей (соответственно в 30 и 47,5% случаев), что может быть обусловлено компенсаторно большим потреблением йода из крови плаценты. Поскольку в случаях тяжелого йододефицита подобная компенсация невоз­можна, его частота у новорождённых и их матерей была практически одинако­вой (2,5%).

3. В группе беременных города Алматы с йододефицитом патология бе­ременности встречалась в 6,4 раза чаще, аномалии родовой деятельности - в 4 раза чаще, чем в контрольной группе. В 26,5% случаев наблюдалась задержка внутриутробного развития плода и в 32,7% - внутриутробная гипоксия.

4. Тиреоидный статус новорожденных с йододефицитом характеризовался достоверным повышением уровня ТТГ и снижением общих и свободных фрак­ций Т3 и Т4.

5. Динамика изменений концентраций ТТГ и тиреоидных гормонов в кро­ви новорожденных с йододефицитом в ранний неонатальный период отлича­лась от контрольной группы - содержание ТТГ продолжало нарастать, а уровни свободных фракций Т4 и Т3 снижались. У новорождённых с йододефицитом выявлены нарушения регуляторных отношений в системе «гипофиз - щитовид­ная железа»: связь между концентрациями ТТГ и тироксина из отрицательной становилась положительной.

6. Развитие гипотиреоза у беременных и новорождённых на фоне йододе-фицита сопровождалось снижением активности ферментов и субстратов цикла трикарбоновых кислот в лейкоцитах периферической крови, что свидетельст­вовало об угнетении у них процессов тканевого дыхания.

7. Направленность изменений активности ферментов ЦТК у беременных и новорождённых с гипотиреозом была практически одинаковой, что позволяет по уровню активности этих ферментов у матери во время беременности про­гнозировать развитие гипотиреоза у новорождённых.

18


Практические рекомендации

- Установленная нами высокая частота йододефицита у беременных и но­ворождённых (от 80 до 92%) и значительная частота гипотиреоза у новорож­дённых (от 19 до 31%) в различных регионах Республики Казахстан, диктует необходимость проведения систематического мониторинга йодирования соли во всех регионах республики.

- Определение активности ферментов ЦТК в лейкоцитах крови беременных женщин позволяет прогнозировать развитие гипотиреоза у новорождённых и про­водить его своевременную пренатальную профилактику назначением беременным препаратов йода, а в показанных случаях - препаратов тиреоидных гормонов.

- Женщины фертильного возраста, планирующие беременность, должны быть информированы о том, что недостаточное потребление йода может при­водить к нарушению репродуктивной функции и рождению новорожденного с гипотиреозом. Эти сведения позволят мотивировать женщину на исследование тиреоидного статуса и проведение пренатальной профилактики гипотиреоза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.   Плешкова С.М., Мухамадиева Е.О. Состояние тиреоидной функции у
новорожденных города Алматы // Вестник эндокринологии. - Алматы, 2006. -

2 (2). - С. 34-35.

2.   Плешкова С. М., Мухамадиева Е. О. Состояние тиреоидной функции и
изменение в системе Цикла Кребса // Вестник эндокринологии. - Алматы, 2006. -

3 (3) сентября. - С. 40-41.

3. Мухамадиева Е. О. Гипотиреоз и беременность // Вестник эндокриноло­гии. - Алматы, 2006. - 4 (4) декабря. - С. 40-41.

4. Мухамадиева Е.О. Физиологическая адаптация щитовидной железы к беременности и адаптация в условиях йододефицита // Вестник эндокринологии. -

Алматы, 2007. - 2 (6) июня. - С. 39-41.

5. Плешкова С.М., Мухамадиева Е.О. Йододефицитные состояния и бере­менность // Вестник эндокринологии. - Алматы, 2007. - 3 (7) сентябрь. - С. 31-33.

6. Плешкова С.М., Мухамадиева Е.О. Врожденный гипотиреоз Вестник эндокринологии. - Алматы, 2007. - 4 (8) декабря. - С. 33-34.

7. Надуева Э.С., Мухамадиева Е.О. Йододефицитные заболевания и бере­менность // Здоровье и болезнь. - Алматы, 2008. - 6 (72). - С. 22-27.

8. Надуева Э.С., Мухамадиева Е.О. Врожденный гипотиреоз: профилакти­ка, лечение ментальных нарушений // Здоровье и болезнь. - Алматы, 2008. -№ 6 (72). - С. 17-21.

9. Плешкова С.М., Мухамадиева Е.О. Функция гипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных города Алматы // Современные проблемы биохимии и эндокринологии: сб. тез. республик. конф., посвящ. 90-летию акад. Я.Х. Туракулова, (г. Ташкент, 9-11 ноября 2006 г.). - 2006. - С. 9.

10. Мухамадиева Е.О. Состояние тиреоидной функции и изменения в сис­теме цикла Кребса у новорожденных города Алматы // «Вопросы диагностики,


профилактики и лечения эндокринной патологии»: сб. тез. междунар. конф., (г. Казань, 20.11 2007 г.). - Казань, 2007. - С. 39.

11. Мухамадиева Е.О. Хронический йодный дефицит // «Вопросы диагно­стики, профилактики и лечения эндокринной патологии»: тез. междунар. конф., (г. Казань, 20.11 2007 г.). - Казань, 2007. - С. 40.


2009
Автореферат
float(0.209109067917)