Оценка йодного статуса у детей школьного возраста, проживающих в йододефицитном регионе, на фоне проведения массовой йодной профилактики

УДК 613.22:546.15


На правах рукописи


Толысбаева Жанар Токтановна

ОЦЕНКА ЙОДНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЙОДОДЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ, НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВОЙ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.07 - Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы, 2007


Работа выполнена в Казахской академии питания


Научный консультант:

Академик НАН РК и РАМН, доктор медицинских наук, профессор


Т.Ш.Шарманов



Научный руководитель:

Кандидат фармацевтических наук


Ф.Е. Оспанова



Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук


М.М.Айджанов К.С.Абсаттарова


Ведущая организация: Казахская Государственная медицинская академия (г.Астана)

Защита состоится «_12_»_____ октября_____ 2007 г. В _1500 часов

на заседании Объединенного диссертационного совета ОД 53.28.01 при Казахской академии питания по адресу: 050008, г. Алматы, ул. Клочкова, 66.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахской академии питания.

Автореферат разослан «__       »        2007 г.

Ученый секретарь

Объединенного диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор О.В.Багрянцева


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы: Хроническая йодная недостаточность в окружающей среде является одним из наиболее распространенных факторов негативного воздействия на здоровье всего населения и, в особенности, детей. Широкое распространение ареалов йодной недостаточности в мире, массовая пораженность населения йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) обусловливают приоритетность решения проблемы по контролю и искоренению последствий йододефицита, которые в определенной степени детерминируют интеллектуальный, образовательный и профессиональный потенциал общества, нации [Зельцер М.Е. с соавт., 1999, Delange I., 1994, Andersson M., et al., 2006].

Развитие зоба (увеличение щитовидной железы) - видимое и известное проявление йододефицитного состояния. Хронический йодный «голод» отрицательно сказывается на репродуктивной, иммунной системах организма, снижает память. Но наиболее важным и опасным является влияние йодной недостаточности на развитие плода и ребенка, ухудшающее физические и умственные показатели здоровья. В зависимости от степени тяжести последствия у детей могут быть самыми различными, вплоть до кретинизма. Таким образом, неконтролируемая, пущенная на самотек проблема йододефицита, ведет к тяжелой степени ЙДЗ у населения, что не может не отразиться на социально-экономическом положении региона [Hetzel BS., 1994, Delange F., 1994, Hetzel B.S., Pandav C., 1997].

Исследования, проведенные в последнее время в Казахстане, относящийся к региону с природной йодной недостаточностью, свидетельствуют о значительной распространенности и выраженности йододефицита. По результатам обследований в неблагополучной по йоду Южно-Казахстанской области сложилась отягощенная обстановка с обеспеченностью йодом местного населения. При изучении ситуации специалисты использовали клинический подход, применяя такие показатели как распространенность зоба, клинический осмотр и в некоторых работах гормональный статус - уровень концентрации ТТГ, тиреоидных гормонов. Тогда как по международным критериям основным показателем обеспеченности населения йодом является экскреция йода с мочой, отражающая фактическое поступление микронутриента в организм. В качестве основного средства искоренения и контроля ЙДЗ международными организациями признан метод массовой профилактики - постоянное и повсеместное потребление йодированной соли. Данный метод зарекомендовал себя в практике ликвидации йододефицитных заболеваний в таких странах, как США, Швейцария, Австрия и др. Поэтому там, где проводится программа всеобщего йодирования соли (ВЙС), необходимо также определять уровень обеспеченности населения адекватно йодированной солью [Бережная И.М. с соавт., 1969, WHO, 2000, Бабенко М.Б. с соавт., 2001, Базарбекова Р.Б. с соавт.,

2005, Фадеев В.В., 2006].


В связи с этим, для профилактики и искоренения ЙДЗ назрела необходимость проведения комплексной оценки массовой профилактики йододефицита в настоящих условиях с использованием современных индикаторов оценки распространенности йододефицитных состояний (ЙДС).

Цель работы: Изучить динамику йодного статуса на фоне проведения массовой профилактики ЙДЗ в условиях неблагополучном по йоду регионе и влияние   йодной   недостаточности   на   физиологическое   состояние детей препубертатного возраста. Задачи исследования:

1. Изучить уровень обеспеченности организма йодом путем оценки экскреции йода с мочой в ходе реализации массовой профилактики йододефицита;

2. Изучить распространенность зоба методом пальпации;

3. Провести сравнительное исследование психофизиологических характеристик детей с зобом и нормальными размерами щитовидной железы;

4. Определить степень осведомленности населения о проблеме йододефицита и ее профилактике через йодирование соли на начальном этапе коммуникационной кампании и по ее завершению;

5. Определить уровень обеспеченности местного населения качественно йодированной солью.

Научная новизна: Впервые изучен и анализирован йодный статус детской популяции в исследуемом регионе Южно-Казахстанской области с использованием критериев международных организаций (ICCIDD, ВОЗ, ЮНИСЕФ) в динамике проведения массовой профилактики ЙДЗ.

Впервые в республике изучены психофизиологические характеристики школьников, проживающих в йододефицитной местности, с применением тестов на интеллектуальные способности, и определены адекватные тесты для оценки невербальной умственной деятельности.

Дана оценка эффективности массовой профилактики ЙДЗ через потребление йодированной соли, а также проведенной коммуникационной кампании.

Основные положения, выносимые на защиту:

-  Доля домохозяйств, потребляющих качественно ЙС возросла в течение двух лет внедрения программы всеобщего йодирования соли с 51,4% до 92,6%, то есть произошел значительный рост (р<0,001) обеспеченности местного населения адекватно йодированной солью. За счет такого прироста уровень йодурии также повысился. Медиана экскреции йода с мочой у школьников препубертатного возраста в течение 2-х лет внедрения программы ВЙС поднялась с 146,75 до 203,25 мкг/л. При этом у обследованных детей не выявлена тяжелая степень ЙДЗ, умеренная степень снизилась в 3 раза.

-    Легкая дисфункция щитовидной железы, являющаяся следствием йододефицита,   оказывает   неблагоприятное   влияние   на познавательные


способности детей школьного возраста. У детей с зобом установлены более низкие показатели некоторых психофизиологических показателей по сравнению с детьми без зоба.

-Повышение уровня осведомленности женщин является следствием эффективной коммуникационной кампании по профилактике ЙДЗ путем потребления йодированной соли. Среди источников информации по проблеме и профилактике ЙД, большинство респондентов назвали медицинских работников. Заслуживающими доверие у населения источниками информации в вопросах здоровья являются медицинские работники, телевизионные программы, плакаты в лечебных учреждениях, печатные издания, школы.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международная научная конференция молодых ученых и специалистов (Алматы, 2003); Конгресс «Политика здорового питания в России», VII Всероссийский конгресс (Москва, 2003); Международная научная конференция «Проблемы развития самопознания личности с позиции философии, педагогики, психологии и психоанализа в Центральной Азии» (Алматы, 2004); Международная конференция «Научные приоритеты и новые технологии в XXI веке» (Алматы, 2004); VIII Конференция молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (Алматы, 2007), на заседании ученого совета Казахской академии питания (Алматы, 2006).

Практическая ценность работы и внедрение:

Дана оценка распространенности и степени выраженности йододефицита среди школьников исследуемого района Южно-Казахстанской области.

Показана эффективность метода массовой профилактики ЙДЗ путем потребления йодированной соли.

Разработанная стратегия проведения коммуникационной кампании была внедрена в исследуемом регионе в качестве пилотного проекта. По результатам опроса местных жителей выявлены положительные эффективные подходы коммуникационной кампании, которые были учтены в дальнейшей работе, усилены «слабые» стороны проведения коммуникационной кампании. Это послужило основой для усовершенствования программы массовой профилактики йододефицитных нарушений (ЙДН) и дальнейшего распространения опыта на уровне республики. Опыт работы в исследуемом регионе рекомендован для внедрения в масштабах страны в финальном отчете проекта ЯФСБ 9005 «Улучшение питания матерей и детей в азиатских странах в переходный период».

Разработаны коммуникационные материалы по профилактике йододефицитных заболеваний путем потребления йодированной соли для повышения уровня осведомленности населения по проблеме хронической йодной недостаточности и предупреждению ее последствий (листовки, буклеты, брошюры). Материалы на русском и казахском языках расположены


на сайте www.caffproject.net для всех заинтересованных лиц. Сайт доступен на русском и английском языках.

Часть результатов исследования использована в документах на получение сертификации страны по достижению всеобщего йодирования страны международными организациями.

Публикации: основные положения диссертации отражены в 11 научных работах.

Вклад автора в проведении исследований: Сбор материалов, проведение анализов экскреции йода с мочой, обработка и анализ всех полученных результатов, их обсуждение и интерпретация, формулировка основных выводов по работе выполнены соискателем лично. Определение размера щитовидной железы методом пальпации осуществлялось врачами-эндокринологами областного эндокринологического диспансера (г.Шымкент). Подбор тестов на показатели умственного развития, интерпретация были проведены при консультации и поддержке к.б.н., старшего преподавателя кафедры общей психологии ФФП Казахского государственного университета им. Аль-Фараби Датхабаевой Г.К.

Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения, обоснования выбора направлений исследования, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обобщения и анализа результатов исследований, выводов и списка использованной литературы, который включает 180 источника. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 17 рисунков и приложения.

Связь диссертации с планами НИР: Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательской программы «Разработка принципов здорового питания с учетом социально-экономических ситуаций, этнических и экологических особенностей» (гос. регистрации № 010ЗРК00419 шифр программы Ф.0271) в разделе 02 «Разработать патогенетические основы алиментарной профилактики и лечения распространенных заболеваний».

Материалы и методы исследования:

Сбор материалов проводился в полевых условиях весной 2003 и 2005 гг. в Южно-Казахстанской области (г.Шымкент и Сайрамский район). Объектом исследования являлись школьники 9-11 лет, не принимающие какие-либо препараты с содержанием йода и проживающие в местных условиях не менее пяти последних лет.

Выборка проводилась в две стадии с применением метода систематического выбора. Общее количество отобранных детей составило 608 школьников, из них 303 (49,84%) мальчиков и 305 (50,16%) девочек. Жители г. Шымкента рассматриваются как городское население, жители Сайрамского района - как сельское население.


В соответствие с рекомендациями ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD индикаторами йодной обеспеченности являются [WHO, 1994, 2001]:

• Распространенность зоба среди школьников;

• Экскреция йода с мочой;

• Количество домохозяйств, потребляющих качественно йодированную соль.

Определение размера щитовидной железы выполнялось методом пальпации врачами-эндокринологами областного эндокринологического диспансера (г.Шымкент). В исследовании была использована классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ [WHO, 1994, 2001].

Метод экскреции йода с мочой применим для определения обеспеченности в микроэлементе на популяционном уровне в определенный отрезок времени, то есть на момент сбора проб мочи. Анализ йодурии провели церий-арсенитным методом, на проточном спектрофотометре Cecil CE 2041­2000 Series (Англия). Для оценки средних величин йодурии используют медиану показателей йода в моче. Медиана - средняя, относительно которой ряд распределения делится на две половины: в обе стороны от медианы располагается одинаковое число членов вариационного ряда. При адекватной обеспеченности организма обследуемого населения йодом медиана находится в пределах 100 - 200 мкг/л. Наряду с медианой при определении степени выраженности ЙД имеет значение также частотное распределение образцов мочи по концентрации йода: количество образцов с концентрацией 99,9-50,0 мкг/л (легкая степень), 49,9-20,0 мкг/л (средняя степень), менее 20 мкг/л (тяжелая степень) [WHO, 2001].

Для определения адекватности содержания йода в соли школьников просили принести образец соли, используемой в их домах при приготовлении пищи и для присаливания. Тестирование соли на содержания йодата калия выполнялось с помощью качественного анализа тест-системами фирмы MBI Chemicals (Индия) [Sullivan KM, et al., 1995]. Причина несоответствия количества исследованных образцов соли количеству обследованных детей заключается в том, что дети забывали взять в школу используемую дома соль.

Исследование антропометрических параметров школьников выражалось в измерении роста и веса. Рост измерялся при помощи ростомера фирмы Shorr Productions firm (USA). Для измерения веса были использованы напольные электронные весы Seca Alpha scale, model 770 (USA).

Тестирование на психофизиологическое состояние детей было проведено среди отобранных учеников 10-летнего возраста обоего пола, постоянно проживающих в условиях хронической йодной недостаточности. Количество детей, соответствующих возрастному цензу, оказалось 234 учащихся, из которых у 62 учеников выявлен зоб и у 172 - нормальный размер щитовидной железы. Для оценки показателей внимания, утомляемости, зрительно-моторной координации, психоэмоционального состояния и уровня интеллектуального развития были выбраны широкоприменяемые психологические тесты [Azizi F., et al., 1995]: Корректурная таблица Бентена, тест Люшера, тест Бендера, тест Равена.


Индивидуальное интервьюирование для определения уровня знаний женщин о йодной недостаточности и профилактике ЙДЗ проводилось среди женщин репродуктивного возраста. Интервьюирование осуществлялось 2 раза - на начальном этапе информационно-образовательной кампании и после ее завершения. Коммуникационная кампания была проведена при финансовой поддержке ЮНИСЕФ, проекта ЯФСБ 9005 «Улучшение питания матерей и детей в азиатских странах в переходный период».

Компьютерный анализ данных производился при помощи статистической программы Basic Statistics. Обработка анкет на предмет осведомленности в вопросах йододефицита и его профилактике была выполнена в программе SPSS и A^ess.

Результаты исследований и их обсуждение:


Частота диффузного нетоксического зоба в исследуемом районе среди детей 4-х классов в 2003 году представлена в таблице 1 и составила по нашим данным 24,3±2,47%. В разрезе город/село картина выглядит следующим образом: в городе общая распространенность составила 21,1±3,21%; на селе наличие зоба выявлено у 28,1±3,81% детей. Различие в распространенности зоба между селом и городом статистически не значимо. В таблице также можно видеть распределение частоты гиперплазии ЩЖ по половому признаку. Данные таблицы указывают на более высокую распространенность зоба среди девочек по сравнению с мальчиками (27,0±3,52% против 21,3±3,45%), однако различия имеют характер тенденции.

Различия распространенности зоба у детей зависят от пола и возраста. Как указано во многих работах [Осокина И.В. с соавт., 2003, Рахманин Ю.А. с соавт., 2004, Поляков А.Я., с соавт., 2004] в пубертатном периоде у девочек частота   зоба   выше,   чем   у   мальчиков.   Обследованные   нами   дети в


препубертатном возрасте, поэтому половое различие в распространенности увеличенной ЩЖ у них начинает проявляться в форме тенденции.

Распространенность зоба при повторном обследовании школьников 4-х классов через 2 года по местожительству, половому признаку отражена в таблице, из которой видно, что распространенность зоба практически не изменилась и составила 25,6±2,49%. Городские дети c увеличенной ЩЖ составили 21,9±3,23%, сельские дети - 29,8±3,81%, р>0,05. В отношении полового различия среди девочек частота гиперплазии ЩЖ составила 27,4±3,69%, среди мальчиков - 24,0±3,35%.

Проведенный анализ экскреции йода с мочой образцов биологического материала показал, что медиана концентрации йода в моче обследованных детей в 2003 году составила 146,75 мкг/л, что по критериям ВОЗ находится в пределах нормы. Из таблицы 2 видно, что, несмотря на значение медианы, соответствующей достаточному поступлению йода в организм, характер распределения экскреции йода показал, что у 7,67% обследованных детей имелась тяжелая (0-19,9 мкг/л) степень ЙД, средняя (20-49,9 мкг/л) - у 12%, легкая (50 - 99,9 мкг/л) - у 13,7% школьников.

После 2-х лет на фоне реализации программы всеобщего йодирования соли, медиана экскреции йода с мочой поднялась до 203,25 мкг/л. Из таблицы 3



Относительно местожительства, в городе у школьников медиана несколько выше, чем у их сверстников в селах (161,4мкг/л и 124,0 мкг/л, соответственно). Оба показателя соответствуют нормальному количеству поступления йода по эпидемиологическим критериям оценки степени тяжести ЙД. Тем не менее, данные таблицы 2 указывают, что в городе количество образцов мочи с содержанием йода менее 100 мкг/л равно 26,1±3,46%, с концентрацией менее 50 мкг/л - 12,4±2,6%, в сельской местности эти значения равны 41,7±4,18% и 28,06±3,8%, то есть в селах чаще встречаются дети со средней и тяжелой степенью выраженности йододефицита, разница статистически значима (р<0,001).



видно, что количество образцов мочи с содержанием йода менее 100 мкг/л снизилось в два раза, с концентрацией менее 50 мкг/л - до 3,9±0,1%, разница статистически значима (р<0,001). Степень выраженности ЙД, основанная на экскреции йода с мочой, представлена следующим образом: тяжелая степень не выявлена, умеренная степень снизилась в 3 раза (3,9±0,1% случаев, р<0,001), легкая степень снизилась на 1% - 12,66±1,89%.


Диаграмма на рисунке 1 наглядно демонстрирует изменение общей картины по экскреции йода сдвигом вправо кривой частоты распределения концентрации йода в моче исходного и повторного исследований. Сравнение медианы в 2003 и 2005 гг. выявило более высокое значение данного показателя во втором случае.

го

о

о го


100

80 60 40

20 0


0-19,9     20-49,9     50-99,9   100-199,9 200-299,9 концентрация йода в моче, мкг/л


120


В таблице 3 представлены данные по степени выраженности ЙД у школьников в городе и селе в 2005 году. Статистический анализ распространенности умеренной степени тяжести йододефицита как в городе, так и в селе указывает на значимое снижение доли показателя (p<0,05 и p<0,01, соответственно). Распространенность легкой степени недостаточности не претерпела существенных изменений.

В первом и повторном исследованиях количество детей, потреблявших йодированную соль, с концентрацией йода в моче выше 100 мкг/л достоверно больше (х2 = 15,2, р<0,001 в 2003 г., х2 = 27,5, р<0,001 в 2005 г.), чем не потреблявших йодированную соль.

Физическое развитие детей в 2003 году было обследовано у 300 школьников. Средний рост детей составил 136,6±0,39 см, среднее значение веса у обследованных школьников равно 31,3±0,3 кг. Сравнение антропометрических показателей группы детей с наличием и без зоба выявило, что группы не имеют различий. Средние значения первой группы равны 136,6±0,81 см и 31,3±0,61 кг, второй - 136,6±0,45 см и 31,4±0,34 кг.

Показатели физического развития детей 4-ых классов средней школы (308 учеников), обследованных в повторном исследовании 2 годами позже: средний рост учащихся равен 135,9±0,35 см, вес при этом составил в среднем 29,4±0,29 кг. Среднее значение антропометрических параметров группы детей с зобом (135,8±0,69 см и 28,9±0,50 кг) показало, что группа детей с нормальным размером щитовидной железы (135,9±0,40 см и 29,6±0,34 кг) не отличается по указанным параметрам.

Анализ показателей физического развития групп детей с зобом и без зоба в целом в исследуемом регионе представлял для нас особенный интерес. При интерпретации показателей физического развития был использован параметрический (величины стандартных отклонений) способ обработки данных. Анализу подверглись основные антропометрические индексы: масса (кг)/возраст, рост (см)/возраст, которые сравнивались с данными эталонной популяции хорошо питающихся здоровых детей [ВОЗ, Женева, 1985]. Однако анализ антропометрических индексов также не выявил различий между группами с увеличенной щитовидной железой и нормальным размером ЩЖ как среди мальчиков, так и среди девочек не обнаружено.

При тестировании познавательных способностей детей, проживающих в йододефицитном регионе, основную группу составили школьники с наличием диффузного нетоксического зоба, контрольную группу - школьники с нормальным размером ЩЖ. В работе использованы тесты, состоящие из невербальных заданий, то есть свободных от культурного влияния общества и жизненного опыта.

Корректурная таблица Бентена. Для определения уровня концентрации внимания, обучаемости и утомляемости детей мы использовали корректурную пробу таблицу Бентена дважды с интервалом в 40 минут. Анализ результатов выполнения задания учениками по корректурной таблице Бентена (цифровой вариант) обнаружил, что группа с зобом в при первичном тестировании допустила в среднем 14,24 ошибок, тогда как дети без зоба ошибались меньше


- 10,2 (р< 0,05), таблица 4. По продолжительности выполнения дети без эндемического зоба справились с заданием быстрее (р< 0,05) по сравнению со своими ровесниками другой группы: первой группе понадобилось 6, 34 минуты, второй - 6,15. То есть, при первичном тестировании на внимание дети с зобом совершили на 28,4% больше ошибок, чем дети с нормальным размером ЩЖ, а также значимо медленнее справились с заданием (на 3%, р< 0,05).

Результаты повторного идентичного задания по корректурной таблице Бентена в обеих группах оказались лучше по сравнению с первой попыткой по показателям времени (р< 0,05) и по количеству допущенных ошибок (р< 0,001). Улучшение показателей может свидетельствовать об обучаемости детей.


Сравнительный анализ показателей повторного тестирования между двумя группами выявил, что общее количество ошибок у школьников с зобом равно 8,57, у школьников без зоба - 6,48. Несмотря на то, что учащиеся школы с нормальным размером ЩЖ продемонстрировали более высокие показатели обучаемости, по сравнению с их сверстниками с зобом, допустив меньше ошибок при выполнении задания почти на четверть (24,4%), разница значений выражается в виде тенденции. Кроме того, дети без зоба при повторном тестировании затратили значимо меньше времени на 14,1% (р< 0,05). Так, им понадобилось в среднем 5,32 минуты, в то время как у детей с увеличенной щитовидной железой время составило в среднем 6,19 минут.

Теста Люшера. Психоэмоциональное состояние детей оценивалось по показателям уровня тревожности теста Люшера. Анализ данных теста не выявил каких-либо различий и корреляций у детей основной и контрольной групп. Уровень тревожности у обследованных детей находился в пределах 0 -10, при максимальном возможном ее значении 12 баллов. Повышенный


уровень тревожности среди детей с зобом оказался у 35,5±6,1%, а среди детей без зоба - у 33,7±3,6%.

Теста Бендера. Анализ данных по зрительно-моторному тесту Бендера показал, что у группы детей с гиперплазией ЩЖ общее среднее значение первой группы составило 48,37 балла. Контрольная группа справилась лучше (на 9,5% р<0,001) с копированием рисунков, набрав в среднем 53,43 балла (рисунок 2).

Тест Бендера

66 |--------------------------- .--------------------------- .--------------------------- 1

62 58

54

50 •

46

42


38 1-------------------------- ■-------------------------- ■—

С зобом                        Без зоба


Т ±СО

|—| ±СОш

п СрЗн


Рисунок 2 - Значения результатов тестирования по Бендеру в группе детей с зобом и с нормальным размером ЩЖ


Тест Raven. В группе детей с наличием зоба 6,45% школьников имеют по результатам теста интеллект ниже среднего, средний - 83,9%, выше среднего -9,68%. Распределение уровня интеллекта во второй группе отражено в таблице 5. Количество детей с уровнем интеллекта ниже среднего больше в группе с


наличием гиперплазии ЩЖ, разница носит характер тенденции. Тогда как численность школьников с интеллектом выше среднего в группе с зобом, напротив, меньше на 51% (р<0,05). Умственно отсталые дети не обнаружены ни в одной из групп.

Согласно статье 11 Закона РК «О профилактике йододефицитных заболеваний» от 14 октября 2003 года, в Казахстане вся соль на территории Республики Казахстан подлежит обязательному йодированию, а также запрещается ввоз и реализация нейодированной соли.

Во время проведения исходного исследования (март-май 2003г.) в ЮКО уже поставлялась йодированная соль. Крупные солепроизводители страны еще до принятия Закона, предписывающего обязательное йодирование, выпускали соль, обогащенную йодатом калия. Так, на рисунке 3 отображены результаты тестирования принесенной школьниками пищевой соль, которая используется в их домовладениях, на содержание в ней йода. Как видно, половина приобретаемой местным населением соли оказалась йодированной.


□ Йодированная    □ Не йодированная

Полученные величины о доступности йодированной соли в зависимости от местожительства свидетельствуют о меньшей доле сельских жителей, потребляющих йодированную соль, по сравнению с городскими жителями (38±4,8% и 62,5±4,4%, соответственно, р<0,001) рисунок 4. Из опроса женщин в 2003 году в селах были выявлены случаи приобретения соли у продавцов, торгующих ею непосредственно с кузова грузовых машин. На внешний вид такая соль была довольно грязной и крупного помола, при проверке на наличие в ней йода тестирование давало отрицательный результат. Несмотря на загрязненность соли, присутствие примесей и антисанитарные условия транспортировки и продажи, из-за такой низкой стоимости товара жители села закупали соль, как для хозяйственных нужд, так и для использования при приготовлении пищи. По всей видимости, эта соль составляет некоторую часть нейодированной соли, выявленной в домовладениях села.


I    I Не йодированная   Ф Йодированная

100 90 80 70 60 50 40 30 20

10 0

город,      село       город, село 2003 2005


В повторном исследовании, проведенном 2 годами позже начального, тестирование экспресс-методом показало, что потребление йодированной соли увеличилось до 92,6±3,2%, рисунок 3. В городе ЙС стали больше применять на 31,5% домовладений, в селе - на 53%, в целом - на 41%. Ни одного случая стихийной продажи соли населению в 2005 году не зарегистрировано.

Коммуникационная кампания - важный компонент в любой программе. В исследуемом регионе она проводились в рамках проекта ЯФСБ 9005 «Улучшение питания матерей и детей в странах Азии в переходный период». Руководством и координацией информационно-образовательной части проекта занималась Техническая консультативная группа по реализации коммуникационного плана, созданная при Казахской академии питания. Для каждой целевой группы были разработаны информационно-образовательные материалы: плакаты, брошюры, буклеты, листовки, методическими рекомендациями, комиксом для школьников, видео- и аудиоролики. В качестве информационных ресурсов в просветительской работе использовались телевизионные программы, радиоканал, газеты и журналы местного и национального уровней. Для реализации коммуникационной кампании были привлечены различные неправительственные организации (НПО), работники образования и здравоохранения.

С целью оценки эффективности просветительской деятельности о ЙДЗ и их профилактике был проведен социологический мониторинг по уровню осведомленности населения. Южно-Казахстанская область, в частности Сайрамский район, после комплексных исследований группой ученых в 60-70-ые годы прошлого столетия был отнесен к биогеохимической провинции с выраженным дефицитом йода в биосфере [Саверский Ф.П. с соавт., 1981]. Поэтому местное население в целом знакомо с проблемой йододефицита непосредственно от медицинских работников или сталкивалось с ней при


выявлении патологий ЩЖ у членов семьи, знакомых. Анализ результатов анкетирования подтвердил такую ситуацию. Так, 91,9±1,26% респондентов исходного исследования слышали о йодной недостаточности. При повторном опросе спустя 2 года с начала информационно-образовательного движения количество таких респондентов увеличилась до 98,9±0,63% (р<0,001). Причем, если в исходном исследовании наиболее осведомленной оказалась женщина с высшим образованием 30-40 лет, проживающая в городе, то после коммуникационной кампании различия социально-биологических факторов были нивелированы.

Перечислить последствия хронической йодной недостаточности на начальном этапе коммуникационной кампании пытались 77,35±1,93% респондентов, из них в городе - 42,73±2,6%, в селе - значимо меньше (р<0,05) - 34,62±2,5% женщин. По окончанию кампании отмечается рост (р<0,001) числа интервьюируемых, перечисливших последствия ЙД, до 94,8±1,35%. Причем соотношение уровня осведомленности по местожительству сравнялось (49,02±3,1% и 50,97±3,1%). Однако данный вопрос только количественно отражает долю тех респондентов, которые считают, что знают о последствиях ЙД. Для нас же представлял существенный интерес анализ тех нарушений, которые были перечислены интервьюируемыми женщинами. Так, при первичном исследовании 2003 года основная доля респондентов (86,7±1,78%) назвали зоб следствием йододефицита в организме. Примерно каждый четвертый - боли в области сердца. Здесь необходимо подчеркнуть, что интервьюирование женщин исследуемого района проводилось на начальном этапе коммуникационной кампании, то есть когда соответствующие мероприятия уже стали проходить на различных уровнях. С этим фактом, очевидно, связан достаточно высокий уровень осведомленности респондентов о развитии умственной недостаточности у детей (28,2±2,36%), ухудшении памяти и снижении интеллекта (29,8±2,4%) и снижении иммунитета (24,3±2,25%), так как эти последствия относительно новы для широких слоев населения и малоизвестны, рисунок 5.

Сравнение процентного распределения респондентов по уровню осведомленности о ЙДН на первом этапе и по завершению коммуникационной кампании указывает на значимое повышение (р<0,05) информированности женщин о таких последствиях как ухудшение памяти и снижение интеллекта (с 29,8±2,4% до 50,97±3,12%), развитие умственной отсталости у детей (с 28,2±2,36% до 52,14±3,12%), снижение иммунитета (с 24,3±2,25% до 35,8±2,99%). Напротив, такие ответы как боли в области сердца, остеохондроз, колит и пародонтоз встречаются значимо (р<0,01) реже.


I этап(2003)




II этап(2005)


Рисунок 5 - Динамика уровня осведомленности женщин о последствиях ЙД, %

Что касается йодированной соли, то практически все респонденты обоих опросов слышали о ней (98,1% и 99,3%), причем, различия социально-биологических факторов никак не отражаются в ответах. Вместе с тем, около 43,9±3,01% опрошенных женщин все еще считает, что йодирование влияет на вкус соли. Несмотря на то, что при первичном опросе так заявляли 59,6±2,27% (р<0,001), данный факт раскрывает вопросы, на которые необходимо сделать акцент и дать разъяснения в ходе дальнейшей работы по просвещению населения.

В блоке вопросов относительно источников информации нам было интересно выявить степень доверия жителей к ним и их эффективности в разрезе город/село. На рисунке 6 представлено процентное распределение доверия респондентов к источникам информации в вопросах, касающихся здоровья. Анализ данных опроса I и II этапов показал, что перечень источников информации, заслуживающих доверие у населения, не меняется, и их приоритетность была сохранена: медицинский работник, телевизионные программы, плакаты в лечебных учреждениях, печатные издания, школы.


Подпись: Основные источники информации,

Анализ данных о распространении информации по профилактике йододефицитных нарушений, может выявить те каналы, через которые был достигнут больший охват населения. В целом, чуть более половины опрошенных женщин как в исходном, так и в повторном опросах (54,1±2,62% и 53,5±3,11%, соответственно) в качестве источника информации указали на медицинских работников. В 2003 году 57,2±2,6% респондентов получили информацию о ЙД посредством телевизионных и радиопрограмм, через 2 года количество таких респондентов снизилось (р<0,01) до 46,1±3,11%. Печатные материалы также достоверно меньше (р<0,05) упоминались как источник просвещения в 2005 году. Вместе с тем, доля респондентов, получивших информацию из рекламных роликов по телевидению и радио, значимо возросла (р<0,001) с 15,8±1,92% до 28,8±2,82%, заняв четвертое положение самых эффективных каналов воздействия после медработников, телевизионных программ, печатных изданий. Позитивную роль в восприятии сведений о профилактике последствий ЙД сыграло размещение надлежащих плакатов в лечебных учреждениях: почти каждый пятый респондент в обоих исследованиях видел в лечебных учреждениях плакаты о необходимости потребления йодированной соли.

Заключение

Хроническая йодная недостаточность - одна из наиболее распространенных форм микронутриентного дефицита. Последствия йодной недостаточности вызывают серьезную тревогу, поскольку проявляются разнообразными нарушениями физического и умственного здоровья, из которых   более   тяжелые   отмечаются   у   детей.   Йдодефицит наносит


значительный урон экономическому, образовательному, профессиональному потенциалу населения йододефицитного региона. В связи с этим в нашей работе изучались влияние йодной недостаточности на физические и умственные показатели, йодный статус у детей и уровень осведомленности у женщин-матерей на фоне проведения массовой йодной профилактики. Все обследованные проживали в пилотном регионе, который имеет выраженный дефицит йода в биосфере [Бережная И.М., соавт., 1969, Кофман М., соавт., 1969].

Международными организациями в борьбе со столь опасной проблемой «скрытого» йодного голода была поддержана программа всеобщего йодирования соли как массового метода профилактики йододефицитных заболеваний. Для выявления эффективности и препятствий реализации программы массовой профилактики через потребление йодированной соли необходимо проведение периодического мониторинга распространенности ЙДЗ (по частоте эндемического зоба, показателя экскреции йода с мочой и др.).

Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы:

1. У детей с зобом по сравнению с контролем установлены более низкие показатели внимания (допущено на 24,4-28,4% больше ошибок и на 3,0­14,1% медленнее справились с заданием), зрительно-моторной координации (на 9,5%) и уровня интеллектуального развития (число детей с уровнем интеллекта выше среднего меньше на 51%). Вместе с тем показатели утомляемости у детей этих групп значимо не отличались, а уровень тревожности у обеих групп оказался повышенным;

2. Качественно ЙС была доступной только в 51,4% домохозяйств (38±4,8% на селе и 62,5±4,4% в городе, р<0,001) в исследуемом районе ЮКО по результатам базовых исследований в 2003 году. Реализация программы профилактики ЙДЗ путем йодирования соли в течение двух лет вызвала существенный рост (р<0,001) уровня обеспеченности местного населения адекватно йодированной солью до 92,6±3,2%;

3. Медиана экскреции йода с мочой у школьников в течение двух лет внедрения программы ВЙС поднялась с 146,75 до 203,25 мкг/л. При этом тяжелая степень ЙДЗ у обследованных детей не выявлена, распространенность умеренной степени снизилась в 3 раза. Медиана уринарной экскреции йода у детей с наличием зоба ниже, чем у детей без зоба (123,0 и 156,2 мкг/л, соответственно). В первом и повторном исследованиях количество детей, потреблявших йодированную соль, имеют концентрацию йода в моче выше 100 мкг/л, что достоверно больше, чем не потреблявшие йодированную соль;

4. Распространенность зоба среди школьников 4-х классов на популяционном уровне не изменилась в течение двухлетнего проведения массовой йодной профилактики путем потребления йодированной соли;

5. Проведенная коммуникационная кампания повысила уровень осведомленности местного населения о последствиях и профилактике ЙД, способствуя существенному повышению процента домохозяйств, потребляющих йодированную соль;


6. Перечень и приоритетность источников информации, заслуживающих доверие у населения в вопросах здоровья, не претерпела изменений в динамике: медицинский работник, телевизионные программы, плакаты в лечебных учреждениях, печатные издания, школы.

Таким   образом,   поставленные   в   диссертационной   работе задачи исследования выполнены полностью.

Практические рекомендации:

1. Потребление адекватно йодированной соли покрывает физиологическую суточную потребность организма в йоде, а экскреция йода с мочой у детей школьного возраста существенно возросла в динамике внедрения всеобщего йодирования соли. В этой связи нет необходимости в дополнительном йодировании каких-либо других продуктов питания.

2. Необходимо                проведение                периодического мониторинга
распространенности ЙДЗ по экскреции йода с мочой, уровню потребления
населением йодированной соли, частоте эндемического зоба и др.

3. Контроль качества йодированной соли на содержание в ней йода согласно ГОСТу 51575-2003 "Соль поваренная пищевая йодированная" должен проводиться на уровне производства на постоянной основе и периодически на уровне торговли и домовладений.

4. Результаты исследований о том, что ликвидация йододефицита и его последствий, в том числе негативного влияния дисфункции щитовидной железы на познавательные способности школьников, рекомендуется распространить среди педагогов, учащихся школ и их родителей. Это будет способствовать потреблению йодированной соли, отказу от потребления не йодированной соли, а также повышению внимания и улучшению усвояемости знаний учащимися.

5. Следует провести дальнейшее изучение механизмов развития, а также профилактики и лечения гиперплазии щитовидной железы в условиях Южно­Казахстанской области с учетом влияния имеющихся струмогенных факторов.

6. Рекомендуется распространение позитивного опыта проведения коммуникационной кампании по профилактике ЙДЗ в других регионах страны, что будет содействовать повышению уровня потребления йодированной соли.

7. Следует учитывать выявленные источники информации, заслуживающие наибольшее доверие у населения в вопросах здоровья, и каналы распространения информации, через которые был достигнут больший охват населения, в помощь успешному проведению других программ и проектов по сохранению и укреплению здоровья.

Определения, обозначения и сокращения:

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВЙС - Всеобщее йодирование соли


ЙД - йододефицит

ЙДЗ - Йододефицитные заболевания

ЙДС - йододефицитные состояния

ЙН - йодная недостаточность

ЙС - йодированная соль

НПО - Неправительственная организация

ТГ - тиреоидные гормоны (гормоны щитовидной железы)

ТТГ - тиреотропный гормон

ЩЖ - щитовидная железа

ЮНИСЕФ - Детский фонд Организации Объединенных Наций ICCIDD - International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (Международный совет по контролю за ЙДЗ) ЯФСБ - Японский фонд по снижению бедности

Список публикаций по теме диссертации

1 Т.Ш.Шарманов, Оспанова Ф.Е., Ж.Т.Толысбаева. Как обеспечить гарантию качества йодирования соли // Методические рекомендации. -Алматы, 2000. - 12 с.

2 Л.Р.Кулмурзаева, Ж.Толысбаева, Г.К.Датхабаева. Профилактика микронутриентных дефицитов в Республике Казахстан // Сборник докладов Международной научной конференции молодых ученых и специалистов, Алматы, 29-31 октября 2003 г., с. 284-287.

3 Толысбаева Ж.Т., Оспанова Ф.Е., Датхабаева Г.К. Функциональное состояние детей 10 лет, проживающих в районе с йододефицитом // Материалы VII Конгресса «Политика здорового питания в России», Москва, 2-14 ноября 2003, С.518-520

4 Л.Р.Кулмурзаева, Ж.Толысбаева, Г.К.Датхабаева. Использование информационных ресурсов и системы образования в просветительской работе по рационализации питания как фактора повышения познавательных способностей населения // Сборник материалов Международной научной конференции «Проблемы развития самопознания личности с позиции философии, педагогики, психологии и психоанализа в Центральной Азии», Алматы, 24 апреля 2004, с.118-122

5 Толысбаева Ж.Т. Обеспеченность жителей Южно-Казахстанской области йодированной солью (на примере г.Шымкента и Сайрамского района) // Здоровье и болезнь, №2 (30), 2004, с.25-29

6 Оспанова Ф.Е., Салханова А.Б., Толысбаева Ж.Т. Микронутриентная недостаточность и пути ее предупреждения // Тезисы докладов II-Международной конференции «Научные приоритеты и новые технологии в XXI веке», Алматы, 8-10 сентября 2004, с. 200-202

7 Толысбаева Ж.Т. Йододефицитные состояния среди детей Южно­Казахстанской области // Проблемы фундаментальной науки и клинической медицины, Казахский национальный медицинский университет им. С.Ж.Асфендиярова, Алматы, 2004, с. 352-354


8 Толысбаева Ж.Т. Потребление йодированной соли и экскреция йода с мочой у детей в оценке йодного статуса // Астана Медициналык журналы, 2006, №2 с.115-118

9 Толысбаева Ж.Т., Оспанова Ф.Е., Салханова А.Б. Роль коммуникационной кампании в осведомленности женщин о проблеме йододефицита и в уровне потребления йодированной соли // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология, №3, 2006, с. 60-64

10 Толысбаева Ж.Т., Г.К.Датхабаева, Оспанова Ф.Е. Психофизиологическая характеристика детей йододефицитного региона // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2006. - №4 (36). - С 32-35

11 Толысбаева Ж.Т. Влияние йодной недостаточности на детей и их йодный статус в ходе проведения массовой йодной профилактики // Сборник трудов VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины»,

Алматы, 2007, с. 77-78.

2007
Автореферат
float(0.184401988983)