Разработка специализированных продуктов и их использование в диетотерапии хронического панкреатита

УДК 613.2+616-084


На правах рукописи


Тюлебекова Гульнара Касымовна

Разработка специализированных продуктов и их использование в диетотерапии хронического панкреатита

14.00.07 - гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы, 2007


Работа выполнена в Казахской Академии питания


Научный руководитель:

Научный консультант:


доктор медицинских наук, профессор Е.А. Изатуллаев

доктор биологических наук профессор Ю.А. Синявский



Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук Р. А. Шакиева


доктор медицинских наук, профессор С.П.Терехин

Ведущая организация: Казахская государственная медицинская академия МЗ РК

30

Защита состоится 14 сентября 2007 г. в 16 ч. на заседании Объединенного диссертационного Совета ОД 53.28.01 при Казахской академии питания по адресу: 050008, г. Алматы, ул. Клочкова, 66

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахской академии питания по адресу: 050008, г. Алматы, ул. Клочкова, 66

Автореферат разослан 11 августа 2007 г.

Ученый секретарь

Объединенного диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор


В В Е Д Е Н И Е

Актуальность проблемы: Хронический панкреатит (ХП) относится к наиболее важным проблемам клинической гастроэнтерологии. Заболеваемость ХП в странах Западной Европы в настоящее время составляет 5-10 случаев на 100 000 населения в год, а распространённость - 25 случаев на 100 000 населения [Beger H.G., Buchler M., Malfertheiner P., 1993, Buchler M.W., Friess H., Uhl W., et al. 2002;].

По статистическим данным Министерства здравоохранения Республики Казахстан, хронический панкреатит занимают до 12% гастроэнтерологических коек.

По данным американских ученых, ежегодно в США наблюдается возникновение 8 новых случаев хронического рецидивирующего панкреатита (ХРП) на 100 тыс. населения, а заболеваемость при этом составляет 26,4 на 100 тыс. населения [Warshaw A.L., Banks P.A., Fernandez-Del, et al., 1998]. Эти данные свидетельствуют о достаточно широкой распространенности данной патологии среди населения. Серьезной проблемой хронического панкреатита является недостаточная эффективность консервативного лечения, что способствует прогрессированию болезни, высокому риску развития осложнений и раковой трансформации. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что примерно у 1/3 больных ХП развиваются осложнения, причем нередко в первые годы болезни, а с увеличением продолжительности заболевания существенно возрастает риск трансформации ХП в рак поджелудочной железы (ПЖ), который в целом составляет около 5% [Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Ивашкин В.Т., Шевченко В.П., 2005,

Желткова О.В., 2007].

При обострении хронического панкреатита основной задачей лечебных мероприятий, в т. ч. диетотерапии, является купирование болевого синдрома, применение щадящих диет, создающих условия «функционального покоя» поджелудочной железе и обеспечивающих снижение давления в протоковой системе органа [Васильева А.В., 2007; Лоранская Т.И., 2007]. Следовательно, диетотерапия, также как и другие лечебные мероприятия, при обострении хронического панкреатита должна быть направлена на устранение или уменьшение как «капсульной», так и «сфинктерной» боли [Сивохина И.К., 2000; Чехонина Ю.Г., Гаппаров М.М., Шаховская А.К., 2006, Карсыбекова

Л.М., 2007].

В настоящее время при обострении хронического панкреатита применяется методика 1-2-дневного голода с переводом на диету № 5а с дальнейшим постепенным переходом к диете № 5. Подобная тактика диетотерапии хронического панкреатита характеризуется резкими изменениями в питании больных и нередко вызывает ухудшение состояния больных, требуя назначения интенсивной лекарственной терапии на длительный период времени [Барановский А.Ю., 2001; Зикеева В.К., 2002; Коротько Г.Ф., 2002;

Гриневич В.Б., 2003].

В крупных многопрофильных стационарах, имеющих гастроэнтерологические    отделения,    пищеблоки    способны обеспечить


технологические характеристики т.н. «панкреатических» диет -5п (1 и 2 варианты). К сожалению, даже указанные 1-й и 2-й варианты диеты 5п не отвечают изложенным выше требованиям постепенности и плавности в повышении нагрузочности рациона на пищеварительный аппарат человека.

В определенной степени данная проблема может быть решена путем разработки и использования лечебно-профилактических продуктов с направленными медико-биологическими свойствами, обогащенными определенными лечебными факторами, т.к. их применение позволит обеспечить постепенный, выжидательный переход от редуцированного питания углеводами к обычному питанию с постепенным добавлением к углеводам белков и лишь затем жиров с нарастающим увеличением объема и энергоемкости рациона.

Применение в диетотерапии хронического панкреатита специализированных лечебно-профилактических продуктов позволяет решить эту проблему, а именно - обеспечить постепенное расширение рациона путем последовательного применения следующей схемы диетотерапии: первые дни только специализированные углеводсодержащие продукты, затем лечебные продукты, содержащие углеводы+белки и затем - в период улучшения состояния больных - продукты, содержащие углеводы+белки+жиры Использование продуктов с направленными медико-биологическими свойствами, обогащенными лечебно-профилактическими факторами, кроме того, позволит использовать методику зигзагов в тактике диетотерапии -временно исключать или вновь включать в рацион специализированные продукты питания.

Многочисленные                исследования               патогенеза хронического

рецидивирующего панкреатита показывают, что, несмотря на полиэтиологичность этого заболевания, в его патогенезе существенную роль играют метаболические нарушения, а именно дислипопротеидемии. В связи с этим выглядит обоснованным обогащение рациона больных хроническим рецидивирующим панкреатитом липотропными факторами.

Кроме того, известно, что существенную роль в развитии синдрома при хроническом панкреатите играет гиперактивация процессов перекисного окисления липидов. В связи с этим представляется целесообразным также обогащение специализированных продуктов антиоксидантами, что позволит повысить эффективность диетических мероприятий при обострении заболевания и придать им не только щадящую, но и патогенетически обоснованную лечебную направленность.

Анализ научно-технической и патентно-информационной литературы свидетельствует о том, что на сегодняшний день в практике лечения обострений хронического панкреатита практически не используются специализированные продукты с направленными лечебно-профилактическими свойствами. В соответствии с этим, отсутствуют схема и четкая последовательность диетотерапии с включением лечебно-профилактических продуктов питания при обострении хронического панкреатита.

Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.


Цель исследования: Разработать алиментарные подходы в диетотерапии хронического рецидивирующего панкреатита с использованием новых специализированных продуктов питания, а также оценить эффективность их последовательного (ступенчатого) включения в диету больных при обострении хронического рецидивирующего панкреатита

Задачи:

1. Дать медико-биологическое и гигиеническое обоснование к разработке и применению новых специализированных продуктов питания в комплексной диетотерапии обострений хронического рецидивирующего панкреатита.

2. Оценить клиническую эффективность предлагаемых алиментарных подходов в комплексной диетотерапии обострений хронического рецидивирующего панкреатита.

3. Изучить антилипидемические и антиоксидантные, а также микробиоценознормализующие свойства новых специализированных продуктов питания при обострении хронического панкреатита.

4. Разработать показания к применению в комплексной терапии новых специализированных продуктов питания при обострениях хронического рецидивирующего панкреатита.

Научная новизна: Впервые в практике здравоохранения при обострении хронического рецидивирующего панкреатита предложен новый метод диетотерапии с использованием лечебно-профилактических продуктов питания на плодоовощной и соевой основах. Основой разработанного метода диетотерапии является возможность ступенчатого перехода от лечебного к обычному питанию с применением новых специализированных продуктов.

Разработанные специализированные продукты и методика диетотерапии при ХП позволила обеспечить высокий уровень поступления в организм пищевых волокон, пектина, моно- и дисахаридов, полиненасыщенных жирных кислот и различных классов природных антиоксидантов, а также рациональный подбор белка (соевый белок) не только по содержанию в нем незаменимых аминокислот, но и по степени дисперсности протеинов.

При стабилизации клинической ситуации на фоне включения в рацион белоксодержащего продукта пробное (зигзагообразное) включение специализированного продукта на основе соевого творога, обогащенного соевым маслом, преимущественно содержащим полноценный белок и полиненасыщенные жирные кислоты, не вызывало ухудшения общего состояния больных, повышало антиоксидантные возможности организма, ингибировало процессы пероксидации липидов и способствовало нормализации микробиоценоза кишечника.

Применение предложенной схемы диетотерапии у больных с обострением хронического рецидивирующего панкреатита способствовало улучшению общего состояния больного, снятию воспалительного процесса, созданию функционального покоя поджелудочной железы, торможению желудочной секреции и ранней реабилитации, повышению антиоксидантного статуса, а также нормализации липидного обмена и кишечной микрофлоры.


Практическая значимость:

1. Усовершенствованная схема диетотерапии при обострениях хронического рецидивирующего панкреатита при помощи новых специализированных продуктов питания позволяет постепенно увеличивать объем и энергоемкость рациона без проявления нежелательных эффектов и предупреждать возникновение осложнений заболевания.

2. Применение специализированных продуктов дает возможность заменить сложные кулинарные технологии, используемые в стандартной методике диетотерапии в лечении обострений хронического рецидивирующего панкреатита.

3. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр питания, внутренних болезней КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, а также кафедры гастроэнтерологии и диетологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. С учетом патогенеза хронического рецидивирующего панкреатита разработаны новые специализированные продукты на плодоовощной и соевой основах «Осенняя сказка плюс», «Тофу», «Тофу плюс», применение которых в диетотерапии обострения хронического рецидивирующего панкреатита позволяет обеспечить постепенное наращивание нагрузки на пищеварительный аппарат и тем самым избежать клинически проявляемых нежелательных эффектов, возникающих при использовании стандартных лечебных рационов.

2. Использование последовательного включения в рацион больных с обострениями хронического рецидивирующего панкреатита вначале углеводо-содержащих, затем углеводо-белок-содержащих и только на завершающем этапе диетотерапии - углеводо-белок-жиро-содержащих продуктов наиболее полно отвечает задачам диетотерапии, а именно плавному выходу из состояния обострения заболевания.

3. Применение специализированных продуктов у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом приводит к повышению антиоксидантного статуса, коррекции показателей липидно-холестеринового обмена, а также нормализации микробиоценоза кишечника.

4. Использование новых специализированных продуктов с направленными медико-биологическими свойствами позволяет применять методику зигзагов в тактике диетотерапии больных хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Связь диссертации с планами основных научных работ института: Диссертация является фрагментом Разработать новые виды специализированных продуктов питания и биологически активные добавки к пище для профилактики и лечения алиментарно-обусловленных заболеваний», Республиканской программы фундаментальных исследований, № гос. регистрации 0103 РК 00420.

Апробация работы: Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании апробационного совета по гигиене при Казахской академии питания; первой Всероссийской конференции «Центры оздоровительного   питания   -   региональная   политика  здорового питания


населения» (Новосибирск, 2006г); третьем Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва 2007); Межвузовской конференции молодых ученых «Современные проблемы медицины и биологии» (Караганда,2007г).

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из которых 5 в изданиях рекомендованных Комитетом по надзору и аттестации в сфере образования и науки Республики Казахстан.

Объем и структура работы:

Работа изложена на 96 стр. компьютерного текста, включает 29 таблиц, 2 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка использованной литературы, включающего источники отечественных и зарубежных авторов.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования

Для исследования были отобраны больные с хроническим рецидивирующим панкреатитом с подтвержденным диагнозом, прошедшие стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении ЦКБ АП, ГКБ №1

г. Алматы, НИИКиВБ.

Общее количество обследуемых составило-120 человек, которые методом случайной выборки были разделены на две группы (опытная и контрольная): 79 - в опытной и 41 - в контрольной.

В ходе стационарного лечения применена тактика диетотерапии больных хроническим рецидивирующим панкреатитом с использованием специализированных продуктов, разработанных в Казахской академии питания (опытная группа) и стандартная методика диетотерапии с применением 5п (панкреатической) диеты - контрольная группа.

Клинико-лабораторные методы исследования поджелудочной железы, общий анализ крови и мочи проводили по [Покровский А. А., 1969].

Активность альфа-амилазы крови и мочи, билирубин, трансаминазы сыворотки крови, сахар крови, пуриновые основания мочи определяли по [Колб В.Г., Камышников В.С.,1982, Козловская Л.В., Николаев А.Ю.,1984;]. Активность ЛДГ и фракций ЛДГ-3 определяли по [Асатиани В.С., 1969].

Липидный спектр крови определялся методом тонкослойной хроматографии (ТСХ) [Кейтс М., 1975]. Количественное содержание липидов оценивали денситометрическим методом (денситометр БИАН-170).

Содержание в сыворотке крови свободного холестерина и суммы эфиров холестерина, а также а-холестерина проводили по методу [Brown S.S., Mitchell F.L., Young D.S., 1979].

Активность каталазы определяли спектрофотометрически по тест-наборам «Boechringer-Mannhein» (Германия). Активность СОД определяли спектрофотометрически. Активность глутатионпероксидазы по [Littl C.et al. 1970]. Уровень МДА определяли по [Владимирову Ю.А.и Арчакову А.И.,


1972]. Содержание оснований Шиффа в плазме крови проводили по методу [Dillard C.I., Tappel A.L.,1984].

УЗИ ПЖ проводили перед началом исследования, в динамике - на 5-й день и по завершении стационарного этапа лечения - на 11-12-й дни на аппаратах фирмы Philips НDL и "Shimasonic SDL-300" фирмы "Shimadzu" (Япония).

Диагностика дисбактериоза осуществлялась с помощью обычного бактериологического исследования кала и исследования тонкокишечного содержимого, полученного через биопсионный канал дуоденоскопа стерильным катетером. Микробиологический анализ фекалий и микробиологическое исследование аспирата тощей кишки проводили по методу [Haenel H., Muller-Benthow W., 1963].

Больные обеих групп получали единую медикаментозную терапию (ингибитор протонной помпы + селективный холиноблокатор + фермент).

Результаты исследования были обработаны с помощью методов вариационной статистики р<0,05 по [Лакину Г.Ф., 1973] и [Кокунину В.А.,1975].

Результаты собственных исследований Разработка    и    медико-биологическая    характеристика нового специализированного продукта «Осенняя сказка плюс» на плодоовощной основе


Специализированный продукт «Осенняя сказка плюс» вырабатывался в соответствии с рецептурой, приведенной в таблице 1.


показатели, что имеет важное значение при достаточно однообразном питании, рекомендуемом при обострении хронического панкреатита.

Обогащение продукта сухой молочной сывороткой, водо- и жирорастворимыми витаминами, а также селеном и цинком связано не только с повышением его пищевой и биологической ценности, но и физиолого-биохимических свойств, направленных на профилактику синдрома мальабсорбции при хроническом панкреатите, не усиливая при этом нагрузки на протеолитические ферменты поджелудочной железы.

Жировой компонент специализированного продукта «Осенняя сказка плюс» намеренно минимизирован для обеспечения «физиологического покоя» ПЖ. Кроме того, продукт имеет высокую степень усвояемости, обеспечиваемую его гомогенизацией в процессе изготовления, а также мелкодисперстностью, облегчающую атакуемость нутриентов дигестивными ферментами.

Данные по химическому составу специализированного продукта«Осенняя сказка плюс» свидетельствуют о наличии в продукте белков животного и растительного происхождения (до 1 г на 100г продукта).

Углеводы в продукте представлены преимущественно моносахаридами, а также крахмалом. Количество жиров в продукте ничтожно мало и составляет всего 50-60 мг на 100 г продукта. Энергетическая ценность лежит в пределах 64,5-65,2 ккал на 100 г.

Достаточно высокий уровень пищевых волокон и пектина- 4,2г на 100г продукта был связан с использованием при его производстве диких сортов яблок, содержащих повышенное содержание клетчатки и пектиновых соединений.

Присутствие в продукте легкодоступных форм углеводов (фруктоза, глюкоза), а также органических кислот оказывает положительное влияние на энергетический и пластический обмен в организме, а также повышает органолептические показатели смеси.

Уровень водо- и жирорастворимых витаминов, присутствующих в специализированном продукте определен не только их присутствием в исходном сырье, но и обогащением продукта комплексом витаминов (А.Е,С.РР,В6, (З-каротин). Высокое содержание в продукте вышеуказанных витаминов, а также селена и цинка, направлено на регуляцию процессов перекисного окисления липидов, а также защитных механизмов организма.

Содержание вышеуказанных ингредиентов выше норм суточной потребности и приближен к лечебно-профилактическим величинам.

Повышение антиоксидантных свойств продукта обусловлено не только присутствием в нем витаминов-антиоксидантов, но и веществ антиоксидантной природы (биофлавоноиды,фенольные соединения и др.)

Среди микроэлементов особый интерес представляют селен и цинк, входящие в состав ферментов поджелудочной железы, а также йод и медь, участвующие в формировании иммунитета и антиоксидантного статуса организма. Наличие данных микроэлементов особенно важно с позиций, имеющего места микронутриентного дефицита в патогенезе хронического


панкреатита.

Жировой компонент специализированного продукта минимизирован и представлен преимущественно жирами растительного сырья и сухой молочной сыворотки, где присутствуют как насыщенные, так и ненасыщенные жирные кислоты, а также фосфолипиды.

Таким образом, данные по химическому составу специализированного продукта «Осенняя сказка плюс» свидетельствуют, в первую очередь, о его высокой биологической ценности, обусловленной не только присутствием биологически активных ингредиентов в исходном сырье, но и дополнительным обогащением продукта водо- и жирорастворимыми витаминами, а также макро-и микроэлементами, обеспечивающими направленные медико-биологические свойства продукта.

Разработка                и              медико-биологическая характеристика

специализированных продуктов на основе сои

Ведущими критериями к использованию продуктов на основе сои при ХП являются высокая их пищевая и биологическая ценность, отсутствие нежелательных явлений со стороны ПЖ, возникающих при употреблении мясных продуктов, а также их существенная дешевизна.

На основании химического состава сои, который определяется полноценностью ее белковым компонентом, высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (58%), по сравнению с насыщенными (17%) и мононенасыщенными (25%), можно полагать, что сою следует рассматривать как лечебно-профилактический продукт, рекомендуемый к применению при различных патологических состояниях, в т.ч. при ХП.

Присутствие пищевых волокон (15%), наряду с растворимыми углеводами (сахароза, стахиоза, раффиноза — 15%), делает сою незаменимым пищевым продуктом, положительно влияющим на функциональную активность желудочно-кишечного тракта, перистальтику и микрофлору кишечника.

Учитывая вышеизложенное, на основе соевого творога был разработан специализированный продукт «Тофу», который, наряду с творогом, включал сироп шиповника, селенит натрия и «Веторон».

Количество белка в 100г соевого продукта составляет 12,5 г, жира - 5,5 г, углеводов - 10,0 г при общей калорийности 139 ккал.



Рецептура на специализированный продукт «Тофу» на основе соевого творога представлена в таблице 2.


Следует полагать, что антилипидемические свойства сое обеспечивает высокое содержание в ней в биодоступном виде железа, кальция, калия и фосфора в сочетании с витаминами группы В, Д и Е.

Использование соевых продуктов на разных этапах диетотерапии дает возможность обеспечить ее ступенчатость - на более раннем этапе включения в рацион преимущественно соевого белка в виде соевого творога, а на более позднем - соевого творога, обогащенного соевым маслом.

Назначение на завершающем этапе диетотерапии ХРП соевого творога, обогащенного соевым маслом, содержащего 16,0 г жира, 12,5 г белка и 10,0 г углеводов при калорийности 234 ккал на 100 г продукта, позволяет плавно включить в рацион жиры без ухудшения состояния больных.

Очень важным элементом при расширении диеты при обострении хронического панкреатита является постепенное расширение рациона с использованием жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая и арахидоновая), а жировой компонент сои, как известно, характеризуется их высоким содержанием.

Таким образом, соевый творог (обогащенный или необогащенный соевым маслом), полученный путем сбраживания соевого молока с помощью молочнокислых бактерий и последующим отделением творожистой массы, является ценным лечебно-профилактическим продуктом, не вызывающим существенной нагрузки на экболическую составляющую внешнесекреторной функции ПЖ, но при этом обеспечивающий потребности организма в энергии. Специализированные продукты на соевой основе были обогащены витаминами - антиоксидантами, макро- и микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами, входящие в состав соевого масла, придающими продуктам направленные лечебно-профилактические свойства. Кроме того, применение гомогенизированных продуктов, имеющих высокую степень дисперсности различных компонентов, позволило не только уменьшить нагрузку на пищеварительный аппарат, но и значительно повысить их вкусовые качества, что имеет существенное значение в лечебном питании.

Методика диетотерапии

Основной целью проводимых исследований явилось изучение возможностей диетотерапии на начальном этапе развития обострений ХРП, т.к. существующие методы лечебного питания основаны преимущественно на ограничительных мероприятиях (голод) и дальнейшем применении т.н. панкреатических вариантов 5 лечебного стола: 5п (1-й вариант) и 5п (2-й вариант), отличиями которых являются лишь технологические особенности -менее щадящий режим при 2-м варианте. Вместе с тем, указанные лечебные диеты не учитывают динамики течения болевого синдрома, последовательной нагрузки ПЖ по цепочке: углеводы - белки - жиры, требуют определенных организационных мероприятий в службе питания и крайне затруднительны для больного при амбулаторном лечении.

В связи с этим, нами разработаны новые подходы к диетотерапии болевого синдрома    при    ХП,    основанные    на    последовательном применении


специализированных лечебных продуктов: пюреобразные, преимущественно углеводистые - «Осенняя сказка плюс», белковые - продукт на основе соевого творога «Тофу» и белково-жировой продукт - «Тофу плюс», обогащенный соевым маслом.

Подобный подход к организации лечебного питания при ХРП позволяет больному значительно легче адаптироваться к нарастающей пищевой нагрузке без провоцирования болевого синдрома и при этом обеспечить организм необходимыми нутриентами, особенно белками, длительный дефицит которых в рационе отрицательно отражается на течении болезни.

Цель диетотерапии болевого синдрома при хроническом панкреатите:

1. Стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя ПЖ с постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам.

2. Реабилитация больных ХП.

Достижение указанной цели обеспечивается постепенным расширением рациона пациентов путем последовательного применения следующей схемы диетотерапии: первые дни - только углеводы, затем - углеводы + белки и только в период улучшения состояния больных - углеводы + белки + жиры (рисунок 1) .

1 этап: пюреобразный продукт «Осенняя сказка плюс» (1500г) в день

2 этап: «Осенняя сказка плюс» (1500 г) + соевый творог «Тофу» (600 г) в

день

I

3  этап: «Осенняя сказка плюс» (1500 г) + соевый творог «Тофу» (300 г) + соевый творог, обогащенный соевым маслом «Тофу плюс»(300 г) в день

I

4 этап: 5п диета

Рисунок 1 - Схема диетотерапии ХРП с применением специализированных

продуктов

Следовательно, при обострении хронического панкреатита наиболее целесообразно применять специализированные продукты с определенными медико-биологическими свойствами. В основной группе первоначально пациенты получали пюреобразный продукт «Осенняя сказка плюс», содержащий пищевые волокна и пектиновые вещества (пюреобразная углеводистая пища в наименьшей степени стимулирует панкреатическую и желудочную секрецию). Пациенты получали данный продукт по 250 г на 6 приемов пищи, общее количество принимаемого продукта составляло 1,5 кг в сутки. В дальнейшем при расширении диеты строго соблюдался принцип постепенности включения белка в виде зигзагообразного назначения соевого творога путем пробного его приема и при необходимости - отмены.


Принимая во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного недостаточного питания, перевод больных на полноценный по белковому компоненту пищевой рацион осуществлялся в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касалось белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов.

На фоне медикаментозного лечения по мере улучшения общего состояния (на 4-й день от начала обострения), приступали к зигзагообразному обогащению рациона белковым продуктом - соевым творогом «Тофу». Количество продукта составляло 600 г/сутки - по 100 г на 6 приемов (суточное количество белка составляло 75г). На такой диете больные находились еще 3-4 дня.

На 8-9-й дни начинали зигзагообразное включение в рацион соевого творога, обогащенного соевым маслом, - по 100 г на 3 приема взамен необогащенного соевого творога. Количество жиров в данном продукте составляло 16,0 г на 100 г продукта, а общее суточное количество жира - 64,5 г.

При использовании указанной методики диетотерапии на всем ее протяжении соблюдался режим дробности питания - пища принималась в 6 приемов.

Зигзагообразность расширения рациона заключалась в пробном включении специализированных продуктов в рацион в половинном объеме по количеству в первый день и при отсутствии ухудшения состояния их включение в полном объеме на 2-й день, а при ухудшении состояния их - исключение из рациона на 2-й день, а затем пробное включение в половинном объеме на 3-й день и только на 4-й день включение продукта в полном объеме. Подобная тактика нами использовалась при включении в рацион продуктов как с белковой, так и жировой направленностью. Если жалобы при зигзагообразном включении новых продуктов не возникали, то рацион дополнялся этими продуктами на постоянной основе.

В контрольной группе в соответствии с общепринятыми рекомендациями на протяжении 3-4 дней больные получали только слизистые супы из различных круп (овсяная, рисовая, манная, перловая, гречневая) на воде, или некрепком овощном отваре, творог свежеприготовленный, пюре из картофеля, моркови, кабачков, цветной капусты, протертые несладкие компоты, кисели, несладкие протертые каши из указанных выше круп, некрепкий чай без молока и отвар шиповника.

Начиная с 4-го дня болезни в контрольной группе использовалась 5п (панкреатическая диета) в 1-м протертом варианте, Данный стандартный рацион, применяемый при обострении хронического панкреатита, соответствовал следующим требованиям: все блюда готовились в протертом виде (по 1-му варианту), на пару или запекались в духовке.

Таким образом, по мере стихания болей производилось расширение диеты с постепенным переходом на полноценный по калорийности рацион - 2300­2600 ккал.


При достижении ремиссии (купировании боли) пациенты обеих групп переводились на вариант противопанкреатической диеты без механического щажения (II вариант стола № 5 п). Следует отметить, что в случае наличия синдрома мальабсорбции нами в дальнейшем рекомендовалось повышение общей энергоемкости рациона до 3500 ккал за счет его обогащения специализированными продуктами с целью ликвидации дефицита массы тела.

Влияние ступенчатой диетотерапии на клинические проявления хронического рецидивирующего панкреатита

Как указывалось выше, в период обострения хронического панкреатита жалобы на боль предъявляли все 120 больных (100%). Диспептические расстройства наблюдались у 97 пациентов (80,8% случаев).


Объективным критерием стихания обострения ХРП явились данные УЗ-исследования поджелудочной железы в динамике. По нашим данным уменьшение первоначально установленных УЗИ размеров ПЖ в процессе лечения отчетливо коррелировало с уменьшением выраженности болевого синдрома (таблица 3).

Болевой синдром у большинства больных основной группы был купирован к 5 дню, а полное исчезновение болей - к 10 дню лечения.

В контрольной группе при однотипном с основной группой медикаментозном лечении клиническое течение болезни у ряда больных характеризовалось рецидивированием боли при первоначальном ее купировании.

Так, установлено, что медикаментозное лечение приводило к быстрому купированию болевого синдрома и в контрольной группе, однако у 8-ми больных (19,5%) контрольной группы расширение диеты путем перевода на 5п рацион сопровождалось рецидивированием боли, хотя и меньшей интенсивности, но этим пациентам потребовалось дополнительное назначение анальгетиков. На наш взгляд, это связано с тем, что применение стандартных рационов не позволяет постепенно (ступенчато) увеличивать нагрузку на экзокринный аппарат пораженного органа.

У 17-ти пациентов (21,5%) основной группы добавление «Тофу» также вызвало возобновление болевого синдрома (менее интенсивного, чем при поступлении в стационар). Однако используемое зигзагообразное уменьшение


количества продукта до /4 суточного объема приводило к значительному уменьшению выраженности болевых ощущений, что позволило на следующий день окончательно расширить рацион по белковому компоненту без ухудшения состояния больных.

Переход пациентов основной группы к приему соевого творога, обогащенного соевым маслом, также вызвал временное ухудшение состояния у 9-ти больных основной группы (11,4%), однако использование зигзага (путем временной отмены продукта) привело к значительно ослаблению болевых ощущений и позволило вновь расширить рацион по жировому компоненту через 1-2 дня.

Таким образом, возможность маневрирования белковым и жировым продуктами позволила даже при временном ухудшении состояния больных отказаться от назначения анальгетиков и использовать средства диетотерапии в целях нормализации состояния больных.

Основным лечебным мероприятием раннего периода лечения, периода стабилизации "клинической ситуации", обратного развития восстановительного процесса и реабилитации является создание функционального покоя ПЖ, что достигается блокадой желудочной секреции, причем блокада должна быть максимально полной, так как ацидификация двенадцатиперстной кишки ведет к повышению синтеза холецистокинина и секретина, являющимися естественными стимуляторами активности ПЖ. Применение методики создания «функционального покоя» путем блокирования желудочной секреции ИПП и максимального щажения ПЖ путем исключения продуктов и блюд, стимулирующих желудочную секрецию соляной кислоты, обеспечило нормализацию показателей активности процесса у большинства пациентов к 5-му дню лечения.

Отчетливые различия по основной и контрольной группам через 5 дней установлены в отношении пуриновых оснований мочи - 89,9% и 65,9% соответственно. Мы полагаем, что эти отличия следует отнести к более существенному подавлению процессов перекисного окисления липидов в группе пациентов, получавших специализированные продукты, обогащенные витаминами - антиоксидантами и селеном.

Оценка предложенной методики диетотерапии позволила выявить следующие изменения в показателях липидно-холестеринового обмена. Так, при исследовании липидного спектра крови до начала диетотерапии у 32 пациентов (26,7%) выявлены липидные нарушения в виде повышения общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), а также снижения холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП).

Повышение ХС наблюдалось у 32 больных, ТГ - у 15 больных, ХС ЛПНП -у 13 больных, понижение уровня ЛПВП - у 26 больных.

У других пациентов, включенных в исследование, существенных изменений липидограммы не установлено, тем не менее, средние значения показателей липидограммы показывают, что ХРП сопровождается сдвигами в


содержании ОХС, ТГ и ЛП, имеющими пограничные с дислипопротеидемиями значения.

По другим биохимическим показателям крови, исследованным до начала диетотерапии, существенных изменений со стороны аминотрансфераз, билирубина, общего белка, альбумина и глюкозы у больных ХРП установлено не было. Указанные показатели отражают отсутствие осложненного течения болезни, в частности обтурационного синдрома, внутрисекреторной недостаточности, синдрома мальабсорбции и реактивного гепатита.

Среди взятых в исследование пациентов явлений экзокринной недостаточности органа в виде стеатореи не установлено. Во всех случаях ХРП проводилось исследование внутрисекреторной функции поджелудочной железы, при этом нормальная толерантность к глюкозе установлена в большинстве случаев, интолерантность к глюкозе тестом Штауб-Трауготта - у 12 пациентов, сахарный диабет 2-го типа - у 4 пациентов.

Как показали исследования, соевый белок вызвал достоверное снижение уровня холестерина в среднем на 8% и статистически значимое повышение концентрации ЛПВП на 7% даже при относительно непродолжительном периоде его потребления. В контрольной группе достоверных изменений ни по одному параметру липидограммы не наблюдалось. Мы полагаем, что указанные изменения в большей степени обусловлены гиполипидемическими свойствами продуктов, нежели редуцированием калорийности диеты, т. к. в контрольной группе отмечены незначительные изменения исследованных параметров.

Вместе с тем, наметившаяся тенденция к снижению концентрации в крови ТГ и ЛПНП позволяет полагать, что более длительный прием специализированных лечебных продуктов на фоне 5п диеты способен привести к нормализации указанных показателей.

Влияние специализированных продуктов на процессы свободно-радикального окисления при хроническом рецидивирующем панкреатите

Процессы ПОЛ в мембранах ацинарных клеток поджедудочной железы являются важным звеном в патогенезе острого и хронического панкреатитов, различной этиологии и степени тяжести. В связи с этим представляло несомненный интерес изучение активности процессов липопероксидации, как отражение избыточности свободнорадикальных процессов и состояния антиоксидантной системы, в связи с их клиническими проявлениями и изменениями лабораторных и инструментальных показателей у больных хроническим панкреатитом.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об интенсификации процессов ПОЛ у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом. Уровень шиффовых оснований при обострении хронического панкреатита оказался повышенным у 91%, а малонового диальдегида - у 82% обследуемых больных.


Установлено, что на фоне хронического панкреатита отмечалось достоверное повышение в плазме крови уровня МДА и шиффовых оснований на 75 и 69% соответственно по сравнению с контролем.

Кроме того, выявлено достоверное снижение активности всех исследуемых ферментов антиоксидантной системы по сравнению с контролем. Так, активность каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы достоверно снизилась на 42; 54 и 25% соответственно, по сравнению с контрольной группой.

На фоне приема специализированного продукта «Осенняя сказка плюс» после проведенного курса лечения через 12-14 дней в динамике на 5-й и 12 дни наблюдения отмечалась достоверное снижение в плазме крови уровня конечных и промежуточных продуктов ПОЛ. На пятый день наблюдения также выявлено уменьшения их концентрации в плазме крови обследуемых больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом. Уровень МДА к концу курса лечения снизился на 44%, а содержание оснований Шиффа на 33,3%, по сравнению с данными до приема специализированного продукта.


Достоверно сниженные значение активности ферментов антиоксидантной защиты повышались, как на пятый, так и двенадцатый дни после приема продукта «Осенняя сказка плюс», но не достигли контрольных значений (таблица 4).

Активность каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы повысилась на 25; 52 и 15,4%, по сравнению с данными до приема специализированного продукта.

Повышение антиоксидантного статуса на фоне приема «Осенней сказки плюс» было связано с дополнительным поступлением в организм с продуктом витаминов-антиоксидантов (А, Е, С, бета-каротина), селена, а также веществ антиоксидантной природы (биофлавоноиды, фенольные соединения).

На фоне комплексной диетотерапии с включением специализированных продуктов на плодоовощной и соевой основах значительно улучшились


показатели антиоксидантного статуса у больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом (таблица 5). Уровень МДА к концу курса лечения снизился в 2,1 раза, а содержание оснований Шиффа 1,8 раза, по сравнению с данными до приема специализированного продукта.

Таблица 5 - Содержание продуктов ПОЛ в плазме крови больных хроническим
панкреатитом после приема продукта «Осенняя сказка плюс» и соевого творога
«Тофу» и «Тофу плюс»__________________________________________________

Продукты ПОЛ

До приема

После приема 5-й день

После приема 12-й день

МДА, нмоль/л

2,5 ±0,3*

1,4±0,2

1,2±0,1**

Шиффовые основания у.е.фл./г.липида

0,045±0,05*

0,033±0,003

0,025±0,002**

*- различия статистически достоверны по отношению к контролю

**- различия статистически достоверны по сравнению с данными да приема продуктов

Достоверно сниженные значение активности ферментов антиоксидантной защиты повышались, как на пятый, так и двенадцатый дни после приема продукта, но не достигли контрольных значений

Активность каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы повысилась на 61,4; 88,4 и 24,0 % по сравнению с данными до приема спецпродукта продукта.

Наряду с аниоксидантами, входящими в состав специализированных продуктов, особую значимость в повышении антиоксидантного статуса организма играют изофлавоны, присутствующие в сое. На сегодняшний день точно доказано, что диеты, богатые соей, способствуют снижению частоты развития злокачественных новообразований молочной железы, простаты, ЖКТ, замедляют развитие атеросклеротических изменений сосудов, влияют на обмен кортикостероидов, а также обладают гипохолестеримическим действием, изменяют липопротеиновый спектр плазмы крови, повышают защитные механизмы организма против перекисного окисления липидов и окислительного повреждения ДНК [Hodgson J.et.al,1996;Wang H.Murphy PA,2006].

Таким образом, выявленные изменения в системе ПОЛ-АОЗ на фоне приема соевых продуктов в сочетании с плодоовощными пюре свидетельствуют о повышении антиоксидантного статуса организма больных хроническим рецидивирующим панкреатитом и обосновывают проводимые профилактические мероприятия.

Влияние специализированных продуктов на микрофлору кишечника больных ХРП

Проведено исследование тонкокишечной микрофлоры у 25 пациентов, принимавших разработанный курс диетотерапии ХРП (основная группа), и у 25 пациентов, получавших обычный рацион лечебного питания (контрольная группа).


ХРП у пациентов обеих групп сопровождался значительным увеличением числа колоний кокковых форм микроорганизмов (13,78±2,86), устойчивым появлением E.coli (84%). Кроме того, у больных ХРП установлено достоверное снижение количества лактобактерий. Показано, что использование в терапии ХРП специализированных продуктов, в отличие от обычно применяемого лечебного рациона, приводит к снижению общей обсемененности тощей кишки микроорганизмами, уменьшению количества кокковых форм (снижение числа колоний до 3,83 ± 0,74 (P <0,01), степени разведения до 4,51 ± 0,22 (P <0,05), уменьшению числа больных с обнаружением в тощей кишке E.coli, Candida albicans, бактероидов. У больных ХРП, кроме того, под влиянием приема новых специализированных продуктов наблюдалась тенденция к росту количества лактобактерий, что можно расценивать как благоприятный фактор.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что обогащение рациона больных хроническим рецидивирующим панкреатитом специализированными продуктами питания оказывает нормализующее влияние на микрофлору верхних отделов пищеварительного тракта.

Заключение

Основой разработанного нами метода диетотерапии явился медленный, выжидательный переход от лечебного к обычному питанию с постепенным добавлением к углеводам белков и лишь затем жиров, увеличением объема и энергоемкости рациона за счет специализированных продуктов питания. Разработанная методика диетотерапии при ХП позволила: создать химическое и механическое щажение желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной системы без трудоемкой кулинарной обработки, обеспечить необходимое раннее и безопасное включение в рацион повышенного количества белка (110­120 г/сут). Соблюдение данного принципа создало условия для обеспечения усиленного образования ингибитора трипсина, синтез которого наиболее зависим от содержания белка в рационе, обеспечить рациональный выбор белка (соевый белок) по содержанию в нем незаменимых аминокислот и степени дисперсности протеинов, т.к. мелкодисперсные белки и полипептиды легче атакуются трипсином и химотрипсином и, соответственно, вызывают меньшую нагрузку экболической функции органа. Диетотерапия с включением специализированных продуктов питания позволила обогатить рацион липотропными факторами без ухудшения состояния больного при необходимости ограниченного употребления жира (до 80 г /сут), содержащего преимущественно среднецепочные жирные кислоты, не вызывающие стимуляцию и образование панкреатической фосфолипазы, что является одним из важнейших принципов лечебного питания при наличии синдрома боли, обусловленного обострением хронического панкреатита. Дополнительное поступление в организм антиоксидантов усилило антиксидантные возможности организма, повысило защитные механизмы и состояние системы антиоксидантной защиты. Ограничение в рационе содержания дисахаридов (лактозы и сахарозы) путем их замены на фруктозу и глюкозу позволило обеспечить необходимую энергоемкость рациона за счет достаточного количества углеводов (300-350 г /сут).


Выводы:

1. С учетом патогенеза хронического рецидивирующего панкреатита, а также основных принципов диетотерапии, разработаны новые специализированные продукты: «Осенняя сказка плюс» - на плодоовощной основе, обогащенный комплексом витаминов и микроэлементов а также «Тофу» и «Тофу плюс» на основе соевого творога, обогащенные комплексом витаминов и микроэлементов, а также полиненасыщенными жирными кислотами.

2. В диетотерапии обострений хронического рецидивирующего панкреатита, с учетом патогенеза заболевания, гигиенически обосновано применение новых специализированных продуктов на плодоовощной и соевой основах.

3. Использование в ступенчатой диетотерапии обострений хронического рецидивирующего панкреатита разработанных специализированных продуктов способствовало ускорению инволюции основных клинико-лабораторных признаков, а также положительной динамике таких специфических показателей, как а-амилазы и лактатдегидрогеназы-3.

4. Применение специализированных продуктов в ступенчатой диетотерапии у больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом в фазе обострения сопровождалось достоверным снижением в крови продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид, основания Шиффа), а также нормализацией ферментативного звена антиоксидантной системы (каталаза, супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза).

5. Обогащение рациона больных с обострением хронического рецидивирующего панкреатита специализированными продуктами питания оказывало нормализующее влияние на исходно нарушенную микрофлору верхних отделов пищеварительного тракта, что проявлялось в повышении уровня лактобактерий и снижении количества условно-патогенной микрофлоры в тощей кишке.

6. Возможность маневрирования специализированными продуктами с белковой и жировой направленностью позволяет даже при временном ухудшении состояния больных отказаться от назначения анальгетиков и использовать средства диетотерапии в целях нормализации самочувствия больных.

7. Разработаны показания, схема и методика применения в комплексной терапии больных с обострениями хронического рецидивирующего панкреатита новых специализированных продуктов питания с направленными медико-биологическими свойствами.

Практические предложения и рекомендации

1. При хроническом рецидивирующем панкреатите предлагается схема ступенчатой диетотерапии с включением новых специализированных продуктов на плодоовощной и соевой основах.

2. Ступенчатость диетотерапии предусматривает поэтапное включение белков и жиров за счет специализированных продуктов богатых полноценным


белком, легкоусвояемыми углеводами, полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами -антиоксидантами и микроэлементами.

3. С целью предупреждения возникновения осложнений предлагается зигзагообразное (пробное) включение в рацион больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом специализированных продуктов с повышенным уровнем белка и жира.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.        Тюлебекова Г.К. Коррекция диеты и использование
специализированных продуктов при обострении хронического панкреатита
//Сборник научных трудов  «Вопросы питания и регуляция гомеостаза»,

Душанбе, 2006.- вып.8.- С.20-22.

2. Тюлебекова Г.К. Диетические подходы к лечению хронического панкреатита // Материалы 1 Всероссийской конференции «Центры оздоровительного питания-региональная политика здорового питания населения», Новосибирск, 2006.- С.249-250.

3. Тюлебекова Г.К. Алиментарные подходы к лечению хронического панкреатита // Здоровье и болезнь, 2006.- №6 (55).- С-32-35.

4. Изатуллаев Е.А., Ташенова Л.К., Шумков Ю.П., Гридин И.О., Молдашева Г.Д., Тюлебекова Г.К., Серикбаева С.М. Парентеральное применение ингибитора протонной помпы омепразола (Омез) в лечении хронического рецидивирующего панкреатита // Терапевтический вестник, 2007.- № 02(14).- С.65-66

5. Тюлебекова Г.К. Ступенчатая коррекция диеты при хроническом панкреатите. //Медицина и экология, 2007.- №2(43).- С.37-40.

6. Тюлебекова Г.К., Синявский Ю.А., Сулейменова Ж.М. Влияние специализированного продукта на состояние системы ПОЛ-АОЗ у больных с хроническим панкреатитом //Здоровье и болезнь, 2007.- №2 (58).- С.143-148.

7. ТюлебековаГ.К., Изатуллаев Е.А., Синявский Ю.А. Новые диетические подходы при профилактике и лечении хронического панкреатита с использованием специализированных продуктов питания // Здоровье и болезнь, 2007.- №4 (60) .- С.118-123.

8.    Тюлебекова Г.К., Нусибалиева М.Е. Методика диетотерапии при
хроническом панкреатите //Здоровье и болезнь, 2007.- №4 (60).-С.123-125.

9.            Тюлебекова Г.К. Возможности использования специализированных
продуктов на плодоовощной основе в комплексном лечении хронического
панкреатита //Материалы межвузовской конференции молодых ученых
«Современные проблемы медицины и биологии», Караганды.- 2007.- С.74-76.

10.Синявский Ю.А., Изатуллаев Е.А., Латыева М.Ш., Тюлебекова Г.К. Применение БАД «Бальзам Возрождение» в комплексном лечении язвенной болезни желудка //Материалы Научно-практических конгрессов III Всероссийского форума «Здоровье нации-основа процветания России» .- 2007.-т.2.- ч.1.-С.144-145.

11.Тюлебекова Г.К. Использование специализированных продуктов в лечении   хронических   панкреатитов   //Материалы Научно-практических


конгрессов III Всероссийского форума «Здоровье нации-основа процветания России» .- 2007.- т.2.- ч.1.- С.144-145.


ГКБ -ЛПНП -

ЛДГ -

ЛП -ЛПВП -МДА -

НАДФН -

НИИКиВБ

болезней

ОХС -ПЖ -ПОЛ -ПОЛ-АОЗ-

СОД -

ТГ -ХС -ХСЛПВП-ХП -ХРП -ЦКБ АП -


ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ городская клиническая больница липопротеиды низкой плотности лактатдегидрогеназа липопротеиды

липопротеиды высокой плотности малоновый диальдегид

никотинадениндинуклеотидфосфат восстановленный научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних

общий холестерин поджелудочная железа перекисное окисление липидов

перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита.

супероксиддисмутаза

триглицериды

холестерин

холестерин липопротеидов высокой плотности

хронический панкреатит

хронический рецидивирующий панкреатит

центральная клиническая больница Аппарата Президента


2007
Автореферат
float(0.18287396431)