Алиментарная поддержка при наружных кишечных свищах с помощью специализированного продукта

Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова

УДК 616.34-089.86-092.4                                                          На правах рукописи

ДАРВИШ АХМЕД АБДИ

Алиментарная поддержка при наружных кишечных свищах с помощью специализированного продукта

14.00.07 - гигиена

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор мед.наук., профессор Дурманов К.Д. Научный консультант:   кандидат мед. наук Г.Т. Беристемов

Республика Казахстан Алматы 2007


СОДЕРЖАНИЕ

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ....................................................................................... 3

ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................................... 4

1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общее представление о наружных кишечных свищах и методах их
лечения.............................................................................................................................. 8

1.2 Роль алиментарного фактора в комплексном лечении больных с
наружными кишечными свищами ............................................................................. 14

1.3 Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении наружных
кишечных свищей........................................................................................................... 20

2 МАТЕРИЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1Материалы исследования........................................................................................ 23

2.2.Методы исследования............................................................................................. 29

3 РЕЗУЛЬТТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Медико-биологические принципы конструирования
специализированного продукта «Шипа»............................................................... 30

3.2 Микроструктурные изменения в зоне анастомоза тонкого
кишечника..................................................................................................................... 35

3.3 Состояние систем антиоксидантной защиты (АОЗ) на фоне наружных
тонкокишечных свищей............................................................................................ 44

3.4 Влияние специализированного продукта «Шипа» на показатели
белкового обмена у собак на фоне тонкокишечных свищей............................. 60

3.5 Оценка клинической эффективности специализированного продукта
«Шипа»............................................................................................................................ 67

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................................................................................................... 71

Выводы........................................................................................................................................ 76

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................................... 77

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ............................................................... 78


ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

А/Г коэффициент - Альбуминово-глобулиновый коэффициент АМ - Азот мочевины АОЗ - Антиоксидантная защита АОС - Антиоксидантная система ГП - Глутатионпероксидаза ГР - Глутатионредуктаза ГХН - Гипохлорит натрия ДК - Диеновые конъюгаты ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт МДА - Малоновый диальдегид

НАДРН - Никотинадениндинуклиотидфосфат восстановленный НЭХД - Непрямая электрохимическая детоксикация ПОЛ - Перекисное окисление липидов СОД - Супероксиддисмутаза


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В большинстве случаев свищ - это послеоперационное осложнение, которое ставит пациента на грань между жизнью и смертью, а в лучшем случае обрекает его на длительное лечение, в том числе на неоднократные хирургические вмешательства [1]. Несмотря на появление новых хирургических технологий, проблема свищей остается исключительно актуальной, т. к. летальность при свищах пищеварительного тракта остается значительной. Так, по данным В.И. Белоконева и Е.П. Измайлова [2], летальность при свищах кишечника составляет 25%, а при свищах вследствие несостоятельности анастомозов приближается к 68%.

Результаты консервативной терапии при высоких свищах также не утешительны. В частности, консервативная терапия в 77,7% случаев приводит к гибели больных от кахексии [3].

Высокая общая и послеоперационная летальность свидетельствуют о том, что не все факторы, влияющие на исход лечения, изучены достаточно. Например, до настоящего времени не определены объективные прогностические критерии, характеризующие степень нутрициональных нарушений у больных с кишечными свищами. Дефицит и разбалансированность питания, являясь обязательным следствием наружных кишечных свищей, способствует ухудшению результатов лечения [4,5]. У хирургических больных адекватное энтеральное питание является эффективным методом лечения, позволяющим уменьшить инфузионную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, нормализовать нутрициональный статус организма [6,7,8,9]. В последние годы успехи при использовании энтерального питания связаны с фундаментальными исследованиями в области пищеварения с разработкой для этих целей специальных сбалансированных смесей [10,11,12].

Учитывая высокие потери белка при кишечных свищах, низкую его усвояемость, снижение иммунитета, нарушение пластического и энергетического обменов, весьма перспективными представляются разработка и применение в комплексном лечении специализированных продуктов, используемых в качестве энтерального питания послеоперационных больных. Подобные исследования носят единичный характер, практически, отсутствуют продукты для энтерального питания с полифункциональными свойствами. Все вышеизложенное и определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования: Разработать и оценить эффективность специализированного продукта для энтерального питания в комплексе с местной оксигенотерапией при наружных тонкокишечных свищах.

Задачи исследования:


1.     Обосновать принципы конструирования специализированного
продукта «Шипа» с целью повышения качества лечения наружных кишечных
свищей.

2.  Оценить состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и
антиоксидантной защиты (АОЗ) у собак на фоне экспериментального
наружного тонкокишечного свища.

3.      Изучить в условиях экспериментальной модели наружного
тонкокишечного свища состояние белкового метаболизма.

4. Разработать специализированный продукт для энтерального питания с высокой пищевой и биологической ценностью, направленными медико-биологическими свойствами.

5. Дать оценку влияния сочетанного применения оксигенотерапии и специализированного продукта для энтерального питания на состояние ПОЛ - АОЗ при наружных тонкокишечных свищах.

6. Изучить влияние интраинтестинальной зондовой оксигенотерапии и энтерального питания на состояние микроциркуляции и регенераторную способность стенки кишечника.

7.Оценить клинико-лабораторную эффективность специализированного продукта питания «Шипа» на больных с наружными тонкокишечными свищами.

Научная новизна:

- впервые на основе гидролизата сывороточного и соевого белков, кукурузного масла, сиропа шиповника, апельсинового сока, сухих штаммов молочнокислых и бифидобактерий, с добавлением веторона, фолиевой кислоты, лактата железа и селена разработан специализированный продукт питания «Шипа» с высокой пищевой и биологической ценностью;

- установлено, что у собак с наложенным межкишечным анастомозом при устранении высоких наружных тонкокишечных свищей внутривенная и интраинтестинальная зондовая оксигенотерапия и энтеральное питание с помощью специализированного продукта «Шипа» в послеоперационном периоде улучшают микроциркуляцию, уменьшают воспалительно-некротические процессы и стимулируют регенерацию в стенке кишечника;

- показано, что оксигенотерапия и энтеральное питание с помощью специализированного продукта «Шипа» оказывают нормализующее действие на нарушения в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также белкового метаболизма у собак с экспериментальными наружными тонкокишечными свищами;

-   применение в течение 7-10 дней специализированного продукта «Шипа» больными с наружными кишечными свищами сопровождалось положительной динамикой параметров белкового обмена, антиоксидантного статуса и гематологических показателей, а также снижением частоты вторичных осложнений, обеспечивая ускорение послеоперационной реабилитации.


Практическая значимость:

-    интраинтестинальная оксигенотерапия через интубационный зонд устраняет внутрикишечную гипертензию, улучшает микроциркуляцию в стенке кишечника и ускоряет заживление межкишечного анастомоза;

-  предложена новая схема лечения наружных тонкокишечных свищей с включением оксигенотерапии и энтерального питания в виде специализированного продукта «Шипа» с высокой калорийностью, богатого легкодоступными белками, полиненасыщенными жирами, витаминами, макро- и микроэлементами.

Положения, выносимые на защиту.

1. На фоне высоких наружных тонкокишечных свищей отмечается усиление процессов перекисного окисления липидов, ингибирование ферментативного звена антиоксидантной защиты, а также нарушение белкового обмена в сторону катаболической направленности.

2. Оксигенотерапия и энтеральное питание нормализуют нарушения микроциркуляции и стимулируют регенераторную способность стенки кишечника в зоне анастамоза.

3. Оксигенотерапия с помощью гипохлорита натрия в сочетании со специализированным продуктом «Шипа» в условиях эксперимента ингибируют процессы ПОЛ, восстанавливают систему антиоксидантной защиты, корригирует нарушения белкового обмена.

4. Сочетанное применение у послеоперационных больных с наружными тонкокишечными свищами оксигенотерапии и специализированного продукта «Шипа» в течение 7-10 дней, ускоряет процессы нормализации исходно нарушенных показателей белкового обмена, антиоксидантного статуса и гематологических параметров, а также снижает частоту послеоперационных осложнений.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: заседании кафедры общей хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова и заседании апробационного совета по гигиене при Казахской академии питания (г.Алматы, 2006-2007гг.); заседании Международной научно-практической конференции «Биологически активные добавки к пище и функциональные продукты питания - искоренение микронутриентной недостаточности» (г. Алматы, 2005г); на Международном конгрессе «Медицинский университет на рубеже веков», посвященном 75-летнему юбилею КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (г. Алматы, 2006).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, имеется предварительный патент Республики Казахстан: «Продукт «Шипа» для питания больных с наружными кишечными свищами» № 17494 от 16.05.2006 г.


Объем и структура работы

Работа изложена на 91 стр. компьютерного текста, включает 23 таблицы, 29 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, разделов собственных результатов, выводов и списка использованных источников, включающего 205 источников отечественных и зарубежных авторов.


1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Общее представление о наружных кишечных свищах и методах их лечения

Кишечные свищи являются тяжелым осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Большинство кишечных свищей (70-90%) возникают в послеоперационном периоде после вмешательств на органах брюшной полости по поводу различных заболеваний. [17-21]. Чаще всего образование свищей является осложнением экстренных оперативных вмешательств в связи с воспалительно-деструктивными заболеваниями органов брюшной полости, кишечной непроходимостью, тупой травмой живота [22-31]. Также образование кишечных свищей наблюдается после плановых оперативных вмешательств [32-36]. Непосредственными причинами образования свища являются несостоятельность анастомоза и культи кишки (50%), нераспознанные интраоперационные полнослойные ранения кишечной стенки и нарушения кровоснабжения участков кишки, воспалительные процессы в брюшной полости, послеоперационной раны передней брюшной стенки [37, 17, 27, 38, 31, 19]. Некоторые авторы выделяют степени сформированности кишечного свища по мере стихания воспалительного процесса, формирования рубцовой ткани и свищевого хода [39-42].

Причинами образования кишечных свищей без предшествующего оперативного вмешательства (10-25%) могут быть онкологические процессы, язвенная болезнь, энтероколит, травма органов брюшной полости, панкреатит, радиационная травма кишки [20,21,31].

По статистическим данным различных исследований, показатели общей летальности пациентов с кишечными свищами имеют широкий разброс - от 2,8 до 70% [37, 17, 23, 18, 19, 27, 39, 43,44]. Присоединение септического процесса существенно увеличивает риск летального исхода, уровень смертности в таких случаях доходит до 85-92% [ 44-48]. Следует также обратить внимание на уровни летальности в послеоперационном периоде при попытках восстановления непрерывности кишки оперативным путем -13-70% [49, 45, 18, 20], риск в данной ситуации обусловлен прежде всего качеством предоперационной подготовки, что подтверждается фактом наибольшей смертности (до 72%) при операциях, проведенных непосредственно за образованием свища [49-53]. Нельзя не отметить зависимость риска неблагоприятного исхода от анатомического расположения свища и его дебита. Так, смертность при формировании высоких кишечных свищей достигает 51-62% [53-56].

Наиболее частыми осложнениями кишечных свищей являются дегидратация и электролитный дисбаланс, нарушения питания различной степени и сепсис [21,57-59].

Дегидратация и дефицит электролитов, нарушения кислотно-щелочного состояния   организма   развиваются   у   половины   пациентов (45-50%),


количество случаев смерти, обусловленных этой причиной, доходит до 78% в структуре общей летальности при данной патологии. Тяжесть водно-электролитных нарушений прямо пропорциональна величине дебита свища [17, 57,60-63 ].

Патологические расстройства в организме больного вследствие активно функционирующего наружного кишечного свища многообразны. Они определяются, прежде всего, заболеваниями или повреждениями, которые предшествовали образованию свища или явились его причиной. Существенное влияние оказывают характер сопутствующих заболеваний, тяжесть перенесенной травмы или хирургического вмешательства, анемия, гипопротеинемия, состояние компенсаторных трофических возможностей организма конкретного больного. Функциональные сдвиги, к которым приводит наружный кишечный свищ, обусловлены: потерей кишечного содержимого, приводящей к водно-электролитным расстройствам, нарушениям белкового и ферментного обмена; агрессивным ферментативным воздействием кишечного содержимого на кожу и окружающие свищ ткани; наличием в окружающих наружный кишечный свищ тканях воспалительного процесса, поддерживающего эндогенную интоксикацию; отчетливым нарушением питания и трофического гомеостаза.

Основным фактором, затрудняющим спонтанное закрытие наружного кишечного свища, особенно губовидного, считается потеря через него значительного количества кишечного содержимого. Она создает глубокие расстройства водно-солевого гомеостаза наряду с быстрым прогрессированием дефицита основных питательных субстратов. На этом фоне приобретают существенное значение мацерация и воспаление, разъедание кожи в окружности наружного кишечного свища активными пищеварительными ферментами. Характерно возникновение язвенного дерматита и развитие стойких инфекционно-воспалительных поражений тканей, прилежащих к свищу. В ранние сроки существования высокого тонкокишечного свища со значительным дебитом кишечного сока, в основном, выявляется обезвоживание организма больного, что может привести к гипотонической дегидратации со снижением клубочковой почечной фильтрации и уменьшением диуреза. Развитие вторичного гиперальдостеронизма на этом фоне приводит к усилению выделения ионов калия и задержке ионов натрия и хлора без расстройств кислотно-основного равновесия. В более поздние сроки возникают глубокие расстройства водно-электролитного равновесия с развитием дефицитного недыхательного ацидоза, недостаточности двухвалентных ионов (прежде всего, Са2+ и Mg2+). При высоких наружных кишечных свищах каждый день теряется до 200 ммоль ионов Na+, 120 ммоль ионов К+ и 300 ммоль ионов С1- с развитием дефицитного недыхательного алкалоза. Получены сведения о существенных изменениях в содержании микроэлементов с уменьшением количества железа и цинка.

В выделяемом через свищ кишечном содержимом находятся невсосавшиеся   питательные   вещества,   витамины   и пищеварительные


ферменты, которые организм больного теряет безвозвратно. В присутствии парафистульных воспалительных осложнений и гиперсекреции потери азота могут превышать 10 г/л кишечного сока; это заставляет решать задачу кишечной реинфузии теряемого сока. При наружном высоком кишечном свище со значительным дебитом метаболические сдвиги развиваются очень быстро и в случаях неадекватности общего и местного лечения быстро ведут к смерти.

При низких свищах тонкой (подвздошной) кишки патологические сдвиги развиваются иначе. Характер водно-электролитных расстройств тот же, однако они развиваются более медленно и возникают только при обильных потерях кишечного содержимого.

Наиболее часто встречаются наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику [1]. Потери кишечного содержимого зависят от уровня свища, величины дефекта в стенке кишки и способа питания больного. [13,14]. Чем выше по кишечнику расположен свищ, где более жидкое и наиболее активное содержимое, тем потери кишечного содержимого, а вместе с ним воды, белков, электролитов и ферментов более существенны, а влияние на окружающие ткани более разрушительно. Если учесть, что формированию кишечного свища пред­шествует, как правило, выраженный гнойно-воспалительный процесс, приводящий к тяжелой интоксикации, то формирование кишечного свища на таком фоне приводит не только к истощению, но и к дополнительному инфицированию раны, образованию затеков, распространению инфекции, тем самым усугублению гнойно-воспалительного процесса и увеличению интоксикации[15].

Представлены интересные данные о причинах образования наружных кишечных свищей после операции. Выделены две категории ведущих причин: первая — наличие в брюшной полости к моменту операции гнойно-воспалительного процесса, вызванного либо нарушением кровообращения в кишечной стенке, либо воспалительным процессом в ней; вторая — тактические и технические ошибки, допускаемые как при хирургическом вмешательстве, так и в ведении послеоперационного периода [16].

Истечение из свища химуса, в суточной порции которого содержится до 75 г протеина, нарушения пристеночного пищеварения приводят к изменению метаболизма в тканях и активизации катаболических процессов с формированием отрицательного азотистого баланса. В начальном периоде это проявляется в виде гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиповитаминоза, дефицита минералов и микроэлементов. При неадекватном восполнении потерь происходит постепенная потеря подкожного жирового слоя, мышечной массы, что приводит к общему истощению организма

[65,66].

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к энтеральному и парентеральному питанию, коррекции


нарушений гомеостаза. Лечение должно быть комплексным и сугубо индивидуальным в зависимости от формы и стадии развития свища[66-68].

Методы консервативного и оперативного лечения кишечных свищей не исключают, а дополняют друг друга и могут применяться как одновременно, так и отдельно в соответствующих наблюдениях и в соответствующем периоде. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов: 1) местного лечения; 2) общего лечения; 3) оперативных методов ликвидации кишечного свища [69,70].

Наиболее трудным является лечение высоких тонкокишечных свищей, сопровождающихся быстро прогрессирующим истощением больных и тяжелыми гнойно-воспалительными процессами, особенно протекающими на фоне перитонита, межкишечных абсцессов и непроходимости кишечника. В подобных случаях приходится решать не только сугубо хирургические задачи, но и проводить коррекцию патофизиологических нарушений водного, электролитного, белкового и ферментного обменов, восстановление функции пищеварительного тракта. Больные требуют тщательного и трудоемкого ухода [66,71,72].

Проведение консервативной терапии направлено на достижение стабилизации состояния пациента и определение дальнейшей тактики лечения в зависимости от состояния процесса:

-при тенденции свища к заживлению продолжение применения комплекса консервативных мер без применения хирургического лечения;

-при улучшении общего и местного статуса пациента с несформированным свищем следует продолжать консервативное лечение в надежде на формирование свища и полное купирование воспалительного процесса;

-при отсутствии признаков формирования свища по достижении стабилизации состояния пациента показано проведение хирургического вмешательства;

-неэффективность предпринятых мероприятий и сохраняющееся тяжелое состояние пациента без положительной динамики требует экстренного, максимально щадящего оперативного вмешательства.

Эффект от консервативных мероприятий оценивается в течение 14 сут с начала лечебных процедур, а окончательное решение о вероятности полного заживления свища можно принять по истечение 4-6 недель консервативной терапии [27, 57,68,]. По данным различных авторов, успешное заживление высоких кишечных свищей на фоне консервативной терапии достигается в 30% наблюдений [45, 48]. Однако существуют дополнительные анатомические предпосылки низкой вероятности заживления фистулы: прилежащий абсцесс больших размеров, обструктивный процесс в дистальном отделе кишки, длина свищевого хода менее 2 см, дефект стенки кишки более 1 см в диаметре. Также маловероятно заживление несформированных кишечных свищей [21,31].

Основными направлениями консервативной терапии являются:


-контроль потерь через свищ и обеспечение потребностей организма в жидкости и питательных веществах;

-уход за свищевым отверстием, кожей вокруг него и, по возможности, восстановление пассажа содержимого по просвету кишки;

-профилактика и лечение септических осложнений [17, 70, 27, 57].

Хирургическое лечение сформированных кишечных свищей предполагает закрытие их внебрюшинным и внутрибрюшинным методами. Внебрюшинный метод более предпочтителен для закрытия толстокишечных свищей. Методика внутрибрюшинного закрытия свища предполагает иссечение свищевого хода, резекцию несущей свищ петли кишки и наложение межкишечного анастомоза «конец в конец» или «бок в бок». Свищи небольшого диаметра [1-1,5 см] могут быть ушиты без выполнения резекции кишки. Данные вмешательства проводят в условиях ликвидированного воспалительного процесса, полной стабилизации состояния пациента [29, 37, 49, 68, 45,70].

В литературе также встречаются единичные сообщения о методах обтурации сформированных кишечных свищей при помощи введения в свищевой ход различных материалов, таких как препарат гельфоум -гемостатик местного применения, изготовленный из желатина свиной кожи [73], а также биологический клей N-бутил 2-цианокрилат-гистоакрил.

В случае стабилизации состояния пациента на фоне консервативной терапии, стихания острого воспалительного процесса в брюшной полости без признаков формирования свища также показано проведение реконструктивной операции или отключение свища. Предпочтение отдается радикальной процедуре, несмотря на риск развития осложнений [17, 19].

Существует 2 способа отключения петли кишки несущей свищ - полное и неполное. При неполном отключении свища формируется анастомоз «бок в бок» между приводящей и отводящей петлями кишки, иногда выполняется дополнительное отключение приводящей петли кишки. Подобная методика малоэффективна, поскольку выделение кишечного содержимого из свища продолжается [17, 68, 19, 25].

При полном отключении дополнительно ушивают приводящую и отводящую петли кишки. Этот подход опасен развитием несостоятельности швов культу кишки, однако у ослабленных больных двухэтапная резекция несущей  свищ петли кишки предпочтительнее радикальной операции

[17,19,22].

Радикальная операция в описанных условиях предполагает выполнение
срединной лапаротомии, тотальное разделение спаек по ходу кишечника,
устранение дистальной обструкции, резекцию свищевого хода и несущей
свищ петли тонкой кишки в пределах здоровых, хорошо васкуляризованных
тканей, наложение межкишечного анастомоза «конец в конец» [57].
Описаны методики укрытия линии кишечного шва анастомоза и
прилежащих                тканей     препаратами     на     основе     коллагена с

антибактериальными свойствами с целью дополнительного укрепления анастомоза [25].


В условиях распространенного гнойного перитонита достигнуть стабильного состояния больного при помощи консервативных методов лечения не представляется возможным, таким больным показано экстренное оперативное вмешательство по жизненным показаниям. Некоторые авторы [25, 74] придерживаются мнения о необходимости выполнения радикальной операции, поскольку наложение искусственных стом приводит к дальнейшему ухудшению состояния пациентов. Задачей радикального хирургического вмешательства является восстановление непрерывности кишки и купирование проявлений перитонита. Хирургическая тактика на фоне перитонита не отличается от вышеописанной, дополняется санацией и дренированием всех областей скопления экссудата, блокадой рефлексогенных зон брыжейки [ 29, 24, 74, 36].

Одним из факторов, увеличивающих риск развития послеоперационных осложнений, является повышение внутрикишечного и внутрибрюшного давления. После манипуляций на органах брюшной полости петли кишки становятся отечными, они заполнены жидкостью и увеличены в объеме, а в раннем послеоперационном периоде неизбежно возникает парез кишечника со скоплением секрета в просвете. Обсуждаются различные методы профилактики кишечной недостаточности, но предпочтение отдается продленной интубации кишки до появления устойчивой спонтанной или индуцированной перистальтики кишечника [29,30,45,42]. Дополнительным методом увеличения объема брюшной полости является проведение одномоментной пластики дефекта передней брюшной стенки.

Тактика лечения в послеоперационном периоде у таких больных определяется индивидуально. Рекомендуется начинать энтеральное зондовое питание расщепленными смесями в ранние сроки - на 2-3-е сутки после операции для стимуляции функции кишечника [ 75,76].

В заключение надо отметить, что данная патология широко обсуждается в литературе, большое количество публикаций свидетельствует об актуальности вопросов, связанных с лечением таких больных. Количество больных с кишечными свищами велико и лечение их представляет определенные трудности.

Все вышеизложенное требует проведения научных исследований, направленных на поиск эффективных смесей и рационов для зондового и естественного питания, создания научно-обоснованной комплексной схемы лечения, включающего медикаментозную и алиментарную поддержку.

Причинами образования кишечных свищей без предшествующего оперативного вмешательства (10-25%) могут быть онкологические процессы, язвенная болезнь, энтероколит, травма органов брюшной полости, панкреатит, радиационная травма кишки [20,21,31].

По статистическим данным различных исследований, показатели общей летальности пациентов с кишечными свищами имеют широкий разброс - от 2,8 до 70% [37, 17, 23, 18, 19, 27, 39, 43,44]. Присоединение септического процесса существенно увеличивает риск летального исхода, уровень смертности в таких случаях доходит до 85-92% [ 44-48]. Следует также


обратить внимание на уровни летальности в послеоперационном периоде при попытках восстановления непрерывности кишки оперативным путем -13-70% [49, 45, 18, 20], риск в данной ситуации обусловлен прежде всего качеством предоперационной подготовки, что подтверждается фактом наибольшей смертности (до 72%) при операциях, проведенных непосредственно за образованием свища [49-53]. Нельзя не отметить зависимость риска неблагоприятного исхода от анатомического расположения свища и его дебита. Так, смертность при формировании высоких кишечных свищей достигает 51-62% [53-56].

Наиболее частыми осложнениями кишечных свищей являются дегидратация и электролитный дисбаланс, нарушения питания различной степени и сепсис [21,57-59].

Дегидратация и дефицит электролитов, нарушения кислотно-щелочного состояния организма развиваются у половины пациентов (45-50%), количество случаев смерти, обусловленных этой причиной, доходит до 78% в структуре общей летальности при данной патологии. Тяжесть водно-электролитных нарушений прямо пропорциональна величине дебита свища [17, 57,60-63 ].

1.2 Роль алиментарного фактора в комплексном лечении больных с наружными кишечными свищами

Нарушения питания той или иной степени тяжести встречаются у 55­90% пациентов с кишечными свищами [17, 31, 57], что обусловлено 3 основными причинами: -недостаточное поступление питательных веществ; -состояние гиперкатаболизма в условиях воспалительного процесса и недостатка нутриентов; -потери богатого протеином содержимого кишки [17, 57,64].

Рациональное искусственное питание — важный приоритет в программе лечения наружных тонкокишечных свищей, который следует использовать достаточно рано, еще на стадии несформировавшегося наружного кишечного свища, делая это агрессивно, с применением рациональных подходов организации такого питания. На разных этапах искусственного питания возможны различные его сочетания (парентеральное, парентерально-энтеральное, энтеральное) [57,58].

Попытки преодолеть трофическую недостаточность и потери кишечного содержимого с помощью парентеральной гипералиментации обеспечили определенный прогресс в лечении истощения у больных с наружными кишечными свищами (А. Вретлинд, А. Шенкин, 1980). Применение парентеральной гипералиментации с полным исключением приема пищи через рот у пациента с наружным кишечным свищом позволяет поддерживать водно-электролитный баланс, энергетическое и пластическое обеспечение только при точном учете потерь химуса и мочи с определением потерь электролитов, белков и небелкового азота[57,59].


Введение в клиническую практику химически точных элементных диет создало альтернативу искусственному питанию в решении проблем не только профилактики и лечения трофической недостаточности, но и снижения темпа потерь кишечного содержимого через свищ. Еще в середине 60-х годов появились первые сообщения о блестящем эффекте «космической» диеты у больных с персистирующими свищами желудочно-кишечного тракта, причем уже в самом начале оценки такого подхода к нутриционной поддержке было показано, что элементная диета не усиливает выброса пищеварительных соков через свищи [60-63].

Использование элементных и полуэлементных смесей («A1fare», «Пепти-Юниор», «Vivonex HN», «Travasorb HN», «Criticare HN» и др.) показано при высоких тонкокишечных свищах, но не позволяет предотвратить потери по кишечному свищу. В последнее время с успехом применяются сбалансированные питательные смеси («Берламин модуляр», «Изокал», «Нутрилан», «Нутризон», «Супро-плюс 2640»).

Решения в форме введения питательной смеси и одновременной реинфузии химуса быстро дают существенный эффект, особенно при сочетании искусственного энтерального питания и частичной нутрициональной поддержки парентеральным путем [64-70].

Хотя для заживления наружного кишечного свища более важна его природа, чем объем фистульных потерь, благоприятное изменение состава отделяемого, значительное улучшение трофического статуса в 70—80 % случаях приводят к самостоятельному заживлению свищей.

По мнению большинства исследователей, проведение оптимального энтерального и парентерального питания является обязательным условием «периоперационного» ведения больных с наружными кишечными свищами. При этом главная задача состоит в обеспечении организма питательными веществами для поддержания нормального статуса [76-86].

Большинство авторов считают наиболее рациональным начало лечения с обеспечения покоя желудочно-кишечного тракта. Для этого необходимо перевести пациента на режим полного парентерального питания, осуществить назогастральную интубацию с аспирацией содержимого [21, 72]. Рекомендуется также введение препаратов, тормозящих секрецию желез желудочно-кишечного тракта (антигистаминные, антихолинергические препараты, соматостатин и его аналоги) [72, 21]. Наибольшее предпочтение отдают синтетическому аналогу соматостатина с большой продолжительностью действия - окреотиду [73, 74, 70, 87,88].

Описанные действия значительно снижают потери компонентов с кишечным содержимым и облегчают задачу сбора и учета отделяемого, ухода за свищевым отверстием и окружающими тканями. Однако длительное поддержание жизнедеятельности организма в таких условиях невозможно из-за риска развития осложнений [57], поэтому такую схему можно применить только в начальном периоде лечения с последующим индивидуальным подбором терапии.


По мнению авторов [89, 78], проводивших исследование энергозатрат и азотистого обмена в а послеоперационном периоде, в течение 2-3 недель отмечается повышение основного обмена и потери азота до 19-60% от уровня здоровых людей. У больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости энергозатраты и потери азота могут повышаться в 2 раза от уровня здоровых людей [90, 78, 91, 92, 93].

Определение потребностей организма в жидкости производят по различным схемам, наиболее удобной из которых является расчет жидкости на единицу калоража - 1 мл/ккал в 1 сут, что соответствует 35-45 мл/кг в 1 сут без учета патологических потерь [57, 65]. Необходимо проводить коррекцию кислотно-щелочного состояния и электролитного состава крови [94, 95, 65]. Большие потери жидкости могут потребовать длительного периода восстановления водного баланса, за средние показатели которого приняты гематокрит 35%, уровень гемоглобина периферической крови 120

г/л [57].

Показанием к парентеральному питанию служат: нарушение функции желудочно-кишечного тракта, особенно при свищах с высоким дебитом и диареей, при нарушении моторной и всасывающей функции кишечника [83, 115, 67, 96, 86,97]. В зависимости от вида использования питательных средств различают две системы парентерального питания: 1) гипералиментация, которая заключается в сочетанном использовании растворов глюкозы, солей и аминокислот; 2) липидная система, предложенная шведскими авторами [98, 99] основанная на использовании в качестве источника пластических субстратов растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов, а в качестве источника энергии -жировых эмульсий.

Режим полного парентерального питания рекомендуется начинать со 2­3-х суток предоперационной подготовки, после стабилизации водно-электролитного статуса пациента [57]. При этом В 1-е сутки калораж парентерального питания должен составлять 30-40 ккал/кг (1/3-1/2 за счет растворов глюкозы, остальное - за счет жировых эмульсий и растворов аминокислот). Рекомендуемое количество протеина в 1-е сутки - 1,5-2,0 г/кг. В течение последующих суток калораж питания повышается до необходимого уровня. Согласно расчетам специалистов, калораж питания пациентов с высокими кишечными свищами составляет увеличенную 1,5-2 раза начальную дозу. Не более 30% суточных калорий возмещается за счет жировой эмульсии. Необходимое количество протеина - 1,5-2,5 г/кг 1 сут. Дополнительно пациентам необходимо получать удвоенную дозу витаминов и микроэлементов и 5-10-кратную дозу витамина С по сравнению со средними рекомендованными дозами для здоровых людей [31, 57, 65].

По мнению многих авторов, парентеральное питание значительно улучшает результаты лечения больных с наружными кишечными свищами и увеличивает число самопроизвольного закрытия свищей. Так ЯеЬег H.A. и соавт. [100] провели анализ результатов лечения 186 пациентов с наружными кишечными свищами со сроком наблюдения 10 лет. Пациенты


были условно разделены на две группы: первую группу составили 82 человека, из которых парентеральное питание получили 29 (35%), во второй группе, состоящей из 104 пациентов парентеральное питание получили 58 человек (71%). При проведении ими статистического анализа было установлено, что общая летальность соответственно составила 13% и 10%, а частота самопроизвольного закрытия свищей в группах была неизменной и составила 32%.

Allardyce D. B. [101] сообщил о 19 случаях из 47 полного закрытия свищей у больных, находившихся на парентеральном питании.

По данным других авторов, степень самопроизвольного закрытия свищей составляет от 22% до 70% со средними временными сроками от 2 до 4 недель, а общая летальность после проведенного парентерального питания составляет от 6 до 28% [67, 102]. Авторы пришли к выводу, что парентеральное питание является эффективным методом лечения больных с наружными кишечными свищами.

Наряду с этим, парентеральное питание имеет ряд существенных недостатков: - средства парентерального питания сложны в изготовлении и их стоимость превышает средства энтерального питания в 5-10 раз [26]; -при применении парентерального питания возможны такие осложнения, как катетеризационные флебиты, трансфузионные реакции [10,70].

Применение полного парентерального питания влечет за собой ряд тяжелых последствий со стороны желудочно-кишечного тракта: атрофию ресничек кишечного эпителия, потерю эпителиальных клеток, снижение их ферментативной активности, нарушение физиологического барьера слизистой оболочки кишечника [103-105, 65].

Использование энтерального зондового питания предотвращает развитие этих осложнений и имеет ряд преимуществ. Введение сбалансированных питательных смесей способствует устранению метаболических расстройств, обеспечивает физиологическое поступление питательных веществ в организм пациента, стимулирует нормальную моторику кишечника, нормализует внутрикишечную среду, оказывает цитопротективное действие на эпителиальные клетки, чем обеспечивает морфологически-функциональную целостность слизистой оболочки кишки

[76,106-113].

Описанные эффекты зависят от качественного состава питательной смеси. Смеси с высоким содержанием глутамина предпочтительны для обеспечения энергией эпителия кишки. Протекторное действие оказывают жирные кислоты с короткой цепью (бутират, ацетат, пропионат), они способствуют гиперплазии и пролиферации энтероцитов. Нормализация микроэкологического статуса просвета кишки улучшает трофику эпителия, стимулирует ферментативную и перистальтическую активность, стабилизирует физиологическую барьерную функцию[105, 110, 114].

Как известно, под энтеральным питанием подразумевают введение пищи в желудочно-кишечный тракт естественным путем или искусственным через зонд, гастростому или еюностому [115, 80, 81, 82, 116, 89, 117]. Для


проведения энтерального питания созданы и широко используются специальные питательные среды: белковый и жировой энпит, нутрихим, обволакт, унпит-1, 2, интопан - Ф, меди - Ф, биострим, нутрикалп, а также специальные зонды и обтураторы [117,78,86,118-123 ].

Исследования физиологов показывают, что до 70% всех активных веществ химуса всасывается в начальных отделах тонкой кишки [76]. Учитывая нарушения функции тонкой кишки, целесообразно использовать в энтеральном питании специализированные молочные смеси, которые состоят из продуктов глубокого гидролиза белка, легко и полностью всасываются в верхних отделах тонкой кишки [124, 125].

Существует множество методик введения питательных смесей в кишечник, но наиболее простым и малотравматичным методом представляется установление тонкого зонда в начальные отделы тощей кишки при помощи эндоскопической техники или выполнения пункционной энтеростомии [77, 104]. Питательные смеси могут вводиться через зонд капельно и болюсно, однако клинические наблюдения доказывают преимущества капельного введения смесей с постоянной скоростью 1-2 мл/кг в 1 ч. [107, 125, 43]. В таком режиме достигается лучшая адаптация кишечника к необычным условиям поступления питания. Наиболее физиологичным является назогастральное питание [70], когда сохраняется нормальное желудочное пищеварение, резервуарная функция желудка, нормальный выброс содержимого в 12-перстную кишку, формирование в ней энтеральной среды. В результате поступления пищеварительных соков в просвет пищеварительного канала и обмена нутриентами между энтеральной и внутренней средами, создаются условия для полноты гидролиза [10. Физиологичность назогастрального питания у больных с тонкокишечными свищами обосновывается и тем, что основная масса питательных веществ всасывается в первом метре кишечника.

Для правильного распределения питательной нагрузки необходимо точно знать анатомическое расположение свища и убедиться в проходимости отводящего отдела кишки, для чего проводят рентгеноконтрастные исследования ЖКТ. Для полного всасывания элементной смеси достаточно 4 футов (около 120 см) тонкой кишки до отверстия свища [106, 75, 31]. Широко обсуждается вопрос стимуляции работы отводящего отдела кишечника путем введения аспирата из свища и питательных смесей по зонду, установленному в дистальный отдел кишки с целью повышения всасывания из химуса и восстановления функции

кишечника [20,104,126-129].

Расчет калоража питания проводят по принципам парентерального питания, но схема адаптирования кишки к проведению зондового питания занимает до 5-10 дней [38, 57,105]. Процесс начинается с введения по зонду солевых растворов и растворов глюкозы, затем вводят смеси невысокой концентрации с постепенным повышением калорийной плотности [46, 105, 109]. Длительный период адаптации предполагает подключение парентерального питания для возмещения потребностей организма [105].


В литературе приводятся данные многочисленных исследований, посвященных изучению результатов влияния энтерального питания на степень летальности и самопроизвольного закрытия наружных кишечных

свищей [130-139].

Первые сообщения о применении зондового питания у двух больных с дуоденальными свищами опубликованы Smith D.W. и соавт. [140]. При этом зонд вводился интраеюнально дистальнее свища. У всех наблюдаемых пациентов произошло самопроизвольное закрытие свищей в сроки от 7 до 28 дней. Voitk A.J. и соавт. [141] проанализировали результаты применения энтерального питания у 26 пациентов с 36 свищами. Было отмечено, что применение алиментарной диеты изменило характер отделяемого свища, а самопроизвольное их закрытие составило 75%. Общая летальность при этом не превысила 28%.

Reber H.A. и соавт. [100] изучали сравнительное влияние энтерального и парентерального питания на общую летальность и самостоятельное закрытие наружных кишечных свищей. Энтеральное питание получал 41 пациент, парентеральное - 77 пациентов. Было установлено, что летальность составила 7% и 14%, а самопроизвольное закрытие свищей 22% и 7% соответственно.

По мнению Y. L. Rombean and R. H. Rolandelli [67] при проведении энтерального и парентерального питания больным со свищами важно определить факторы, способствующие или затрудняющие самопроизвольное закрытие свищей. К благоприятным факторам авторы относят: возраст менее 40 лет, суточный дебит свища менее 500 мл, частичную несостоятельность анастомоза, длинный свищевой ход, острое течение заболевания. К неблагоприятным факторам относятся: возраст пациентов старше 65 лет, дебит свища более 500 мл в сутки, толстокишечные свищи, полная несостоятельность анастомоза, губовидные свищи, хроническое течение заболевания, свищи после злокачественных заболевании и воспалительных процессов брюшной полости. В этих случаях авторы рекомендуют проводить питательную поддержку пациентов с наружными кишечными свищами с целью подготовки к оперативному лечению.

Таким образом, важность энтерального и парентерального питания в лечении больных с наружными кишечными свищами не вызывает сомнения. Однако мнения авторов расходятся в вопросе о преимуществах того или иного вида питания, недостаточно учитывается многообразие клинических форм наружных кишечных свищей, функциональное состояние ЖКТ, не учитывается значение комбинации различных способов введения питательных веществ и видов искусственного питания. Недостаточно изучены показания к сочетанию энтерального и парентерального питания, а также комбинаций введения питательных веществ в ЖКТ в зависимости от выраженности процессов нарушения пищеварения, тяжести нарушения питания, морфологической формы свища.


1.3 Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении ургентных хирургических больных

В специальной литературе последних лет появляются сообщения об успешном применении гипохлорита натрия (ГХН) в лечении хирургических больных. Растворы ГХН, полученные электрохимически на аппаратах типа ЭДО, по своему антимикробному действию превосходят другие изученные формы препаратов, обладающих окислительными свойствами. Помимо мощных антимикробных свойств, у ГХН выявлен выраженный детоксицирующий эффект. Одним из важных механизмов действия ГХН является способность благоприятно воздействовать на иммунную и микросомально-окислительную систему печени [142].

Детоксицирующая функция печени идентична работе биологических систем, основанных на электрохимических принципах, в связи, с чем в последние годы получил широкое распространение метод непрямой электрохимической детоксикации крови (НЭХД) посредством внутривенной инфузии раствора гипохлорита натрия [143-145]. Метод НЭХД крови основан на моделировании монооксигеназной детоксицирующей функции печени на цитохроме Р-450 с помощью активного кислорода, источником которого является НХГ [146].

Остается не достаточно изученным вопрос о возможном побочном влиянии ГХН. Введение его в организм сопровождается появлением свободных радикалов, что, учитывая механизм процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ), может приводить к усилению липопероксидации. Данные литературы по этому вопросу остаются противоречивыми [143, 147, 148, 149, 150]. Применение ГХН при исходно сниженной антиоксидантной активности крови ведет к еще большему подавлению собственной антиоксидантной системы и, в ряде случаев, повышению содержания малонового диальдегида (МДА) и средних молекул (СМ) [149]. Чтобы избежать последнего, рационально на втором этапе детоксикации в сочетании с НЭХД крови использовать методы антиоксидантной защиты организма [151].

Изучение перекисного окисления липидов (ПОЛ) и систем его регуляции приобретает все большую актуальность, выдвигая на передний план проблемы поиска эффективных средств коррекции антиоксидантного статуса организма [152, 153, 154, 155, 156].

Определенный стационарный уровень ПОЛ характерен для всех нормально метаболизирующих тканей. Строгий контроль за ходом реакций ПОЛ осуществляется с помощью системы ферментативных и неферментативных механизмов, регулирующих содержание активных форм кислорода, свободных радикалов, молекулярных продуктов ПОЛ, а также обеспечивающих компартментализацию субстратов и катализаторов процесса [157]. Сбой в системе регуляции свободно-радикального окисления липидов может привести к несбалансированному развитию реакции ПОЛ,


что в свою очередь может явиться причиной возникновения или важным компонентом патогенеза самых разнообразных патологических состояний -атеросклероза, ишемической болезни сердца, радиационного поражения, различных интоксикаций, послеоперационных вмешательств и др. [158].

В ряде ферментативных процессов, совершающихся в живой ткани, в качестве нормальных промежуточных соединений или метаболитов могут образовываться гидроперекиси органических соединений, распад которых на свободные радикалы также может служить пусковым механизмом цепных процессов перекисного окисления [159].

Перекиси и свободные радикалы являются нормальными метаболитами живой ткани, образующимися в ходе функционирования биохимических систем организма и необходимыми для нормального осуществления процессов жизнедеятельности. В то же время перекиси и свободные радикалы, являющиеся естественными участниками ферментативных реакций и физиологических процессов, могут служить инициаторами аномальных окислительных реакций и цепных процессов перекисного окисления липидов живой клетки. Поскольку наличие свободно-радикального фона является постоянным источником угрозы аутоокисления, то его интенсивность должна быть строго ограничена и регулируема, а остальные компоненты живой клетки должны быть защищены от воздействия этого фона как структурно (в смысле пространственной организации), так и химически [160].

В процессах пероксидации важным фактором является структурная организация липидов [161,162].

В последнее время накоплен определенный опыт положительного влияния отдельных алиментарных факторов на защитно-адаптационные реакции организма в послеоперационном периоде [163-167]. Так, для достижения благоприятного иммунологического и физиологического эффектов при заживлении ран предлагается использовать витамины антиоксиданты [168-173]. Последнее обосновано, как активацией процессов ПОЛ на фоне сформированных кишечных свищей, так и нарушением всасывания и утилизации основных классов пищевых ингредиентов, в том числе и витаминов [174].

Одним из наиболее мощных и изученных антиоксидантов являются токоферолы (витамины группы Е)- соединения, синтезирующиеся в растениях и попадающие в организм животных и человека с пищей [175]. На повышенную потребность в витаминах антиоксидантного действия указывает также развитие нарушений в системе глутатионовой антиперекисной защиты и снижение уровня глутатиона в эритроцитах [175,

176].

Литературные данные, касающиеся изменения показателей ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы весьма противоречивы, в то время как, результаты данного фрагмента исследований крайне необходимы для научного обоснования профилактических    мероприятий,    направленных    на нормализацию


гомеостаза при несформировавшихся кишечных свищах с помощью средств алиментарной природы [176].

Известно, что антиоксидантный статус организма определяется состоянием ферментативного и неферментативного звеньев системы антиоксидантной защиты. Ферментативное звено контролируется активностью таких ключевых энзимов как ГР, ГП, каталаза, СОД, Г-6-ФДГ, а неферментативное звено витаминами А, Е, С, сульфгидрильными группами или тиоловыми соединениями, участвующими в синтезе глутатиона[175 ].

По изменению активности вышеуказанных энзимов, а также по уровню витаминов-антиоксидантов и сульфгидрильных групп можно судить об антиоксидантном статусе и возможности системы активно влиять на состояние свободнорадикального окисления липидов, как в норме, так и при воздействии неблагоприятных факторов на организм и при операционном вмешательстве.

Данные, характеризующие состояние ферментативного и неферментативного звенье АОЗ, свидетельствуют о существенном нарушении антиоксидантного статуса организма, что имеет место и на фоне наружных кишечных свищей.

При этом увеличивается потребность организма как в витаминах антиоксидантах А, Е, С, так и веществах антиоксидантной природы (биофлавоноидах,фенольных соединениях, селене, глутатионе и др.). Последние крайне необходимы для повышения антиоксидантного и иммунного статусов организма, а также усиления детоксицирующей функции организма.

Таким образом, как видно из литературных данных особая значимость при наружных тонкокишечных свищах должна отводится алиментарному фактору, общей сбалансированности, доступности и усвояемости основных компонентов диеты, включая энтеральное питание, а также повышенному поступлению с пищей витаминов-антиоксидантов, микроэлементов, а также факторов, повышающих функциональную активность желудочно-кишечного тракта, включая микрофлору кишечника.

В данном аспекте приоритетным представляется разработка новых продуктов зондового и энтерального питания с полифункциональными свойствами, созданных с учетом основных патогенетических механизмов развития наружных тонкокишечных свищей.

Необходимо отметить, что такого рода исследования носят единичный характер, и на сегодняшний день в Республике подобные работы практически не проводятся, что и послужило основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.


2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1 Материалы исследования

В соответствии с поставленными задачами нами были проведены экспериментальные исследования, направленные на изучение белкового обмена, системы антиоксидантной защиты (АОЗ) и перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне наружного тонкокишечного свища, особенностей микроциркуляции и регенерации стенки тонкой кишки в области анастомоза после устранения свища, с использованием гипохлорита натрия (ГХН) и специализированного продукта «Шипа».

Экспериментальные исследования выполнены на 56 беспородных здоровых собаках обоего пола весом от 7 до 15 кг. Отбор животных производили за 3 дня до опыта с целью недопущения в эксперимент больных собак. Все животные оперированы, которым накладывался высокий тонкокишечный свищ. Всем животным под общим обезболиванием (в/в и в/м калипсол 2 мг/кг) производилась лапаротомия.


Модель полного наружного тонкокишечного свища получали путем выведения через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку обеих концов тонкой кишки на уровне середины ее длины в виде «двустволки» (рисунок 1).



Животные содержались в стандартных условиях вивария и получали базовый общевиварный рацион питания, состав рациона представлен в таблице 1.

Животные содержались в стандартных условиях вивария и после операции были разделены на четыре группы. Первая группа оперированных животных была контрольной и получала обычное питание, интубация кишечника проводилась только с целью декомпрессии кишечника. Второй группе после наложения свища проводилось лечение внутривенным введением 200,0 мл ГХН 2 раз в сутки в концентрации 500 мг/л. Третья группа после наложения свища получала специализированный продукт через зонд по 233,0 мл 3 раза в сутки. Четвертая группа после операции наложения свища получала ГХН в указанной выше концентрации и количестве, а также специализированный продукт «Шипа» в приведенном выше объеме. После второй операции - наложения межкишечного анастомоза животные данной группы продолжали получать ГХН и продукт «Шипа». По ходу эксперимента после наложения межкишечного анастомоза на 3-е; 5-е и 7-е сутки (8-й; 10-й и 12-й дни эксперимента) были взяты межкишечные анастомозы на гистологическое исследование по 2 образца из каждой группы животных.

Суточный рацион животных контрольной и первой опытной групп включал общевиварный рацион с добавлением 25%-ного раствора глюкозы в количестве 700,0 мл. (Таблица 1). Ежедневный рацион питания животных третьей и четвертой опытных групп включал общевиварный рацион и 700,0 мл специализированного продукта «Шипа». Калорийность суточного рациона  находилась  в  пределах  2071,6  ккал,  из  которых  на долю


спецпродукта приходилось 35,1% от общей калорийности суточного рациона. Уровень основных пищевых ингредиентов суточного рациона собак представлен в таблице 2.


Суточный рацион собак был сбалансирован по основным пищевым веществам и энергии, соотношение белков, жиров и углеводов равнялось 1:0,9:2,3. Забор крови для исследований осуществляли до моделирования свища, а также через 5 и 12 суток. Каждые пять дней производили взвешивание собак.

Продукт «Шипа» разработан совместно со специалистами Казахской академии питания на основе сухой питательной смеси «Нутрилон пепти ТСЦ» (фирма «Нутриция», Голландия), с добавлением гидролизата соевого белка, кукурузного масла, сиропа шиповника, апельсинового сока, сухих штаммов молочнокислых и бифидобактерий, водорастворимых форм (3-каротина и а-токоферола, витамина С, селенита натрия, фолиевой кислоты и лактата железа.

Как видно из данных представленных в таблице 3 наряду с белками, жирами и углеводами в суточном рационе собак присутствовали витамины и микроэлементы.


Работа с животными проводилась в строгом соответствии с приказом №755 Минздрава СССР от 12 августа 1977 года: «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказом №701 от 27 июля 1978 года: «О внесении дополнений в приказ №755 Минздрава СССР от 12.08.77».



Распределение   собак   по   опытным   группам,   метод   лечения и продолжительность эксперимента приведены в таблице 4.

Особой тяжестью течения отличаются полные тонкокишечные свищи или свищи со шпорой, где, помимо кишечных потерь, имеет место блокада кишечного пассажа дистальнее свища. Поэтому данная категория свищей относится к наиболее тяжелой.

Через 5 суток после предварительной премедикации за 20 мин до операции дроперидолом из расчета 0,5 мг/кг, димедролом - 1,5 мг/кг,


анальгином - 50 мг/кг., под эфирно-кислородным эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких аппаратом «РО-2» производили релапаротомию, устранение наружного тонкокишечного свища с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза «конец в конец», интубацию тонкой кишки.

Интубацию тонкой кишки у экспериментальных животных выполняли через гастростому. В рану выводился желудок, рассекалась стенка желудка длиной 0,5 см, через отверстие производили интубацию тонкой кишки до илеоцекального угла полихлорвиниловой трубкой длиной 70-80 см (рисунок

2).


Трубку фиксировали к стенке желудка кисетным швом, концами этих нитей прошивался апоневроз белой линии живота. После этого зажимом создавалась модель «туннеля» в подкожной клетчатке и конец интубационной трубки по этому ходу выводился на спину собаки (Рис 3), где зонд фиксировался к коже. Для того чтобы животное не удалило трубку, на шею собаки накладывался ошейник, по типу «воронки».


Рисунок 3 - Введение гипохлорита и специализированного продукта в

желудок

Для забора крови выполняли катетеризацию нижней полой вены через бедренную вену. Забор крови для исследований осуществляли до воспроизведения модели заболевания и через 5 и 12 суток от начала заболевания. Кроме того, один раз в пять дней в течение эксперимента собак взвешивали.

Оксигенированный раствор (гипохлорит натрия) получали путем электролиза изотонического раствора натрия хлорида (0,89%) в аппарате для непрямой электрохимической детоксикации организма ЭДО-3, разработанного в институте физико-химической медицины МЗ России и Институте электрохимии имени А.Н. Фрумкина АН России. Концентрация получаемого активного раствора ГХН зависела от задаваемых режимов а аппарате по силе тока и времени.

Контрольная группа животных находилась на протяжении всего экспериментального периода только на общевиварном рационе.

Из 56 собак взятых в эксперимент, в период проведения экспериментальных исследований летальность составила 20 %.

Оценка клинической эффективности сочетанного применения ГХН и специализированного продукта была проведена на 12 больных с наружными тонкокишечными свищами на базе городской клинической больницы.


2.2 Методы исследования

Гистологические исследования выполнены в патоморфологической лаборатории ЦГКБ г.Алматы .

Объектом морфологического исследования явилась стенка тонкой кишки в области анастомоза.

Для гистологического исследования брались кусочки стенки тонкой кишки из области анастомоза. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Исследуемые участки проводились через спирты с возрастающей концентрацией (70%, 80%, 90%) и заливались в парафин по общепринятой методике. Срезы толщиной 4мк, подвергались гистологическим методам исследований по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике (полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином). Для получения фотоснимков гистологических препаратов использовался цифровой фотоаппарат Нр 3,2

МР.

Для гистологического исследования бралась стенка тонкой кишки в области анастомоза [177,178].

Общий белок, альбумины, глобулины и мочевину в крови и моче, а также креатинин в моче определяли с помощью тест-наборов фирмы «Boechringer - Engelchaim manchaim» (Германия).

Активность каталазы определяли спектрофотометрически при длине волны 240 нм (370С) по скорости исчезновения Н2О2 по тест-наборам «Boechringer-Mannhein» (Германия).

Активность СОД определяли спектрофотометрически при длине волны 540 нм (370С) по скорости восстановления нитросинего тетрозолия (НСТ) в голубой диформазан в ксантиоксидазной реакции по [179].

Активность глутатионпероксидазы (ГП) - по Littl et al. [180]. Уровень МДА определяли по Ю.А.Владимирову и А.И.Арчакову [181], диеновые коньюгаты по В.Б. Гавриловой и М.И. Мешкорудной [182], средние молекулы по Л.Л.Громашевской [183].

Результаты исследования были обработаны с помощью методов вариационной статистики по Г.Ф.Лакину [184] и В.А.Кокунину [185].

Определение содержания продуктов ПОЛ, среднемолекулярных пептидов и ферментов, характеризующих антиоксидантную систему защиты выполнено в лаборатории биохимии Республиканского Центра охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения РК (руководитель лаборатории д.б.н. Исраилова М.З.), а также Национальном аграрном университете.


3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Медико-биологические принципы конструирования специализированного продукта «Шипа»

На сегодняшний день является абсолютно доказанным, что свищи желудочно-кишечного тракта одно из наиболее сложных и серьезных осложнений оперативного вмешательства на кишечнике.

Наиболее серьезной проблемой при лечении наружных кишечных свищей является истощение больных из-за быстрой потери белка.

Патологические расстройства в организме больного при кишечных свищах весьма разнообразны и определяются не только нарушениями и повреждениями, предшествующими образованию свища, но и характером и уровнем кишечного свища.

Персистирующие наружные кишечные свищи, как правило, сопровождаются: потерей кишечного содержимого, нарушением белкового и водно-солевого обменов, агрессивным воздействием кишечного содержимого на кожу и окружающие свищ ткани, нарушениями в питании и гомеостазе больного.

Наряду с вышеуказанными функциональными сдвигами существование высокого тонкокишечного свища сопряжено со значительным дебитом кишечного сока, приводящим, как правило, к обезвоживанию организма и к нарушению функции почек, уменьшению диуреза.

Нарушение водно-солевого обмена и потеря таких ионов как Ca, Mg, Na, K, Cl, а также железа и цинка может привести к развитию ацидоза, анемии и другим обменно-алиментарным нарушениям.

Потеря с кишечным содержимым витаминов, белка, пищеварительных ферментов требует скорейшего их восполнения. При этом потеря азота может составлять 10 и выше г/л кишечного сока.

При наружном высоком свище со значительным дебитом, метаболические сдвиги развиваются очень быстро и в случае неадекватности общего и местного лечения могут привести к смерти.

При низких свищах тонкой кишки водно-электролитные расстройства развиваются более медленно и возникают только при обильных потерях кишечного содержимого.

В случае толстокишечных свищей, как правило, отсутствуют обезвоживание, и глубокие нарушения обменных процессов.

Использование обычного энтерального питания при наружных кишечных свищах, локализованных вблизи 12-перстной кишки, усиливает разъедание кожи вокруг свища, что приводит к плохому заживлению раны свища и активному ее инфицированию. Использование зондового питания с помощью стандартных смесей приводит, как правило, к увеличенным потерям жидкости и соответственно питательных веществ, что связано со стимуляцией секреции желчи и панкреатического сока.


Использование парентерального питания позволяет больному получить необходимое количество пищевых веществ и энергии без стимуляции секреторной активности желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, парентеральное питание позволяет поддержать водно-солевой обмен, а также нормализовать пластические и энергетические функции организма. При этом требуется достаточно точный учет потерь химуса и мочи, а также оценка азотистого баланса [186].

Основными принципами питания при свищах кишечника являются сухоядение и дробное питание. Пища, особенно при высоких свищах тонкой кишки, должна содержать как можно меньше клетчатки. Н.К.Мюллер (1944) предложил диету, в которую входят рыба (в протертом виде), творог, яйца (омлет), сливочное масло, белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из сладких блюд рекомендуются желе, кисель, муссы. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке [187, 188, 189].

По данным Жукова А.О. и соавт. [ 6] при выработке рациона питания в течение дня следует стремиться к чередованию сравнительно плотных, богатых белками блюд, с малообъемными калорийными жидкими блюдами, тормозящими секрецию желудка, поджелудочной железы и не возбуждающими образование и выделение желчи. В рацион не рекомендуется включать бобовые, бахчевые культуры, гречневую, пшенную, перловую и ячневую крупу, хлеб из ржаной и грубого помола пшеничной муки.

При больших потерях через свищ обильное питание приносит больше вреда, чем пользы, так как с пищей уноситься большое количество ферментов, воды и электролитов.

В последние годы в клинической практике стали использовать сбалансированные диеты, призванные покрыть энергетические потребности организма, которые способствуют положительному энергетическому балансу.

На сегодняшний день в практике здравоохранения при лечении хирургических больных оперированных по поводу кишечной непроходимости, онкопатологии, гастроэнтерологических нарушений и др. используются продукты или смеси для энтерального питания. Так, известна белковая эмульсия, для энтерального зондового питания, включающая в качестве источника белка - яичный, молочный, мясной, рыбный белок, изолят соевого белка, или гидролизат казеина; в качестве источника жира -оливковое масло, а также мальтин, витамины и минеральные вещества. Недостатком данного продукта является чрезмерная сложность рецептуры, ее многокомпонентность, требующая разнообразия сырьевых источников, и сложность ее приготовления, требующая специального технологического оборудования. Кроме того, в смеси содержится недостаточное количество витаминов А (0,2-0,4 мг), Е (0,002-0,005 мг). Отсутствуют молочнокислые и бифидобактерии, участвующие в регуляции функциональной активности желудочно-кишечного тракта, нормализации микрофлоры кишечника и усиливающие иммуностимулирующие функции организма [190]. Кроме того,


исключен такой важный микроэлемент, участвующий в регуляции системы ферментативной антиоксидантной защиты и иммунитета, как селен.

Известен также белковый продукт для питания больных после операции на органах брюшной полости, содержащий питательную смесь «ALFARE» и дополнительно к ней селен, масляный раствор витамина А, Е, сухие штаммы молочнокислых и бифидобактерий [191].

Данный продукт не содержит достаточного количества белка, необходимого организму при заболеваниях органов брюшной полости. Кроме того, жировой компонент продукта недостаточно представлен полиненасыщенными жирными кислотами, отсутствуют такие важные кислоты как линолевая и арахидоновая. Углеводный компонент наряду с мальтодекстрином и лактозой содержит картофельный крахмал, что требует дополнительных энергетических трат для его расщепления. Недостатком данного продукта также является низкое содержание гемопоэтических факторов, в частности железа, витамина С и фолиевой кислоты.

Основываясь на патогенезе развития кишечных свищей, а также нарушениях белкового и энергетического обменов, микробиоценоза кишечника, снижении иммунитета, активации свободно-радикальных процессов и др. были разработаны основные медико-биологические принципы конструирования специализированного продукта «Шипа».

Главным, или основным принципом создания продукта «Шипа» явилось сбалансированность его по основным пищевым веществам и энергии, позволяющая эффективно восполнять потери организма не только в белке, жире и углеводах, но и витаминах, микроэлементах и других важных факторах питания необходимых для функционирования ослабленного организма больного.

Второй принцип - высокая доступность и хорошая усвояемость компонентов продукта, а также достаточное их поступление с учетом высоких эндогенных нутрициональных потерь при лечении кишечных свищей.

Учитывая нарушение процессов транспорта, переваривания и утилизации пищевых ингредиентов, а также нарушение микробиоценоза кишечника важным принципом является восполнение, или восстановление кишечной микрофлоры путем искусственного заселения кишечника пробиотиками с высоким титром полезной микрофлоры.

Не менее важным подходом при конструировании продукта «Шипа» с учетом патогенеза заболевания было также повышение антиоксидантных и защитных возможностей организма.

Наряду с подбором сырья и биологически активных добавок с направленными иммунобиологическими и антиоксидантными свойствами не менее важным принципом было также усиление антианемических и детоксицирующих свойств продукта.

Базируясь на вышеуказанных принципах, нами был проведен поиск сырья, биологически активных добавок и других ингредиентов продукта, а также   отработаны   условия   технологического   процесса, позволяющие


получить продукт с контролируемым химическим составом и заданными физиолого-биохимическими свойствами.

Опираясь на первый и второй принципы создания продукта «Шипа» в качестве основы была взята смесь «Нутрилон пепти ТСЦ» компании «Нутриция», где гидролизат сывороточного белка, жиры и углеводы были представлены в более выгодном соотношении, и дополнительно содержали гидролизат соевого белка, кукурузное масло, сироп шиповника, сок апельсиновый, сухие штаммы молочнокислых и бифидобактерий, веторон, селен, фолиевую кислоту и лактат железа.

Как известно, присутствие в продукте низкомолекулярных пептидов обусловливает максимальное всасывание и утилизацию белкового компонента смеси.

Обогащение продукта «Шипа» гидролизатом соевого белка, имеющим высокий аминокислотный скор и сбалансированным по основным незаменимым аминокислотам, позволяет смеси хорошо усваиваться организмом больного и не требует дополнительных энерготрат на расщепление.

Усиление антианемических возможностей продукта проведено путем его дополнительного обогащения аскорбиновой и фолиевой кислотами, а также железом. Так, в смеси увеличено содержание фолиевой кислоты примерно в 10 раз, железа и аскорбиновой кислоты в 3 раза.

В предлагаемом продукте увеличено содержание растительных жиров, за счет дополнительного обогащения смеси кукурузным маслом, являющимся не только источником энергии, но и таких ценных полиненасыщенных жирных кислот, как линолевая, линоленовая, арахидоновая, которые выполняют в организме важные защитные и антиоксидантные функции.

Углеводный компонент смеси обогащен фруктовым сиропом, в частности сиропом шиповника, а также апельсиновым соком.

Смесь дополнительно обогащена водорастворимой формой витаминов А, Е, С и 2%-ным раствором бета-каротина, повышающими иммуномодулирующие, детоксицирующие и антиоксидантные свойства продукта.

Учитывая высокий риск развития дисбиотических расстройств, особая роль уделена обогащению смеси сухими штаммами молочнокислых и бифидобактерий. При этом наряду с молочнокислыми бактериями - вязкими и невязкими штаммами Lactobacillus acidophilus, были включены штаммы Streptococcus lactis, а также Bifidum Bifidum и Bifidum longum, т.е. теми культурами микроорганизмов, которые преимущественно присутствуют и представляют микрофлору кишечника человека. При этом количество лакто-и бифидобактерий было приближено к соотношению 2 : 1.

Технология приготовления продукта «Шипа» сводится к следующим технологическим операциям: берут сухую питательную смесь «Нутрилон пепти ТСЦ» (фирма «Нутриция», Голландия), в которую добавляют гидролизат соевого белка, кукурузное масло,    сироп шиповника, сок


апельсиновый, сухие штаммы молочнокислых и бифидобактерий, водорастворимую форму витаминов А, Е, С («Веторон»), селен, фолиевую кислоту и лактат железа.

Вышеуказанные компоненты в соответствии с рецептурой тщательно перемешивают и разбавляют кипяченой охлажденной до комнатной температуры водой в соотношении 225г сухого полуфабриката и 775 мл воды. После чего смесь может быть использована для питания больными.


Рецептура из расчета на 1 л готового продукта представлена в таблице 5.

В 100 г сухого продукта содержится: белка - 38,9 г, жира - 38,2г, углеводов - 73,6г, калорийность продукта 793,8 ккал.


Химический состав предлагаемого продукта представлен в таблице 6.



Использование данной смеси позволит улучшать общие и биохимические показатели крови, стабилизировать пищевой статус и снизить тяжесть послеоперационного периода, в ранние сроки купировать симптомы дисбактериоза, а также способствовать быстрому восстановлению и выздоровлению больных в послеоперационном периоде.

3.2 Микроструктурные изменения в зоне анастомоза тонкого кишечника

Во всех группах (контрольной и опытных) к исходу 3-х суток после наложения межкишечного соустья, в зоне анастомоза наблюдалась примерно одинаковая картина. Микроскопически в эти сроки отмечались кровоизлияния в фазе гемолиза, очажки некрозов, массивная лейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация (рисунки 4, 5, 6, 7).

В контрольной группе на 5-е сутки в зоне анастомоза микроскопически наблюдалась массивная лейкоцитарная инфильтрация, демаркационная линия была выражена плохо, слизистый и подслизистый слои отсутствовали (рисунок 8).




Подпись:


Рисунок 8 - Зона анастамоза кишечника собак контрольной группы на пятые сутки на фоне общевиварного рациона Ув. 15х10


В опытных группах на фоне ГХН (рисунок 9) и спецпродукта «Шипа» (рисунок 10) на 5-е сутки в зоне анастомоза микроскопически были видны хорошо сформированные сосуды.


Наблюдалась выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью единичных фибробластов.

Рисунок 10 - Зона анастамоза кишечника собак на пятые сутки, клеточный инфильтрат на фоне специализированного продукта «Шипа».Ув. 15х40

В эти же сроки в зоне анастомоза, на фоне ГХН в сочетании со специализированным продуктом «Шипа» микроскопически наблюдалась хорошо выраженная зона регенерации: множественность сосудов, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью довольно большого количества фибробластов (рисунок 11).

В контрольной группе на 7-е сутки в зоне анастомоза микроскопически оставалась массивная лейкоцитарная инфильтрация, очаги некротической ткани, отек и полнокровие (рисунок12).


Подпись:  Подпись:

Рисунок 11 - Зона анастамоза на пятые сутки на фоне ГХН и специализированного продукта «Шипа».Ув. 15х40


Ув. 15х10

В опытной группе на фоне ГХН на 7-е сутки микроскопически виден рубец в области анастомоза и шва, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация, эпителизация рубца (рисунок 13).



Полнокровие и лимфогистиоцитарная инфильтрация подслизистого слоя (рисунок 14)



В опытной группе на фоне специализированного продукта «Шипа» на 7-е сутки в зоне анастомоза микроскопически видны разрастание молодой соединительной ткани, выраженная гистиоцитарная и фибробластная инфильтрация (рисунок 15).

В эти же сроки в зоне анастомоза, на фоне ГХН в сочетании со специализированным продуктом «шипа» микроскопически наблюдалась умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация субмукозного и, меньше, мышечного слоев (рисунок 16).


Рисунок 16 - Зона анастамоза кишечника собак на фоне ГХН и специализированного продукта «Шипа» Ув.15х10

Таким образом, в результате проведенного исследования в контрольной группе экспериментальных животных микроскопически на 3-е сутки после наложения межкишечного соустья, в области анастомоза отмечались кровоизлияния в фазе гемолиза, очажки некрозов, массивная лейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация. На пятые и седьмые сутки все еще наблюдалась картина фиброзно-гнойного воспаления: массивная лейкоцитарная инфильтрация, очаги некротической ткани, отек и полнокровие, т. е. сохранялись реальные условия для развития несостоятельности швов анастомоза.

В опытных группах, на третьи сутки после наложения межкишечного соустья микроскопически была примерно такая же картина, как и в контрольной группе.

Положительная динамика обнаружена на пятые и седьмые сутки в опытных группах на фоне ГХН и специализированного продукта «Шипа». На пятые сутки наблюдались хорошо сформированные сосуды. Имелась выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью единичных фибробластов. В динамике на 7-е сутки в зоне анастомоза микроскопически видны разрастание молодой соединительной ткани, выраженная гистиоцитарная и фибробластная инфильтрация, полнокровие и лимфогистиоцитарная инфильтрация подслизистого слоя, эпителизация рубца.

Более заметная положительная динамика обнаружена в опытной группе на фоне ГХН в сочетании со специализированным продуктом «Шипа». На


пятые сутки в зоне анастомоза микроскопически наблюдалась хорошо выраженная зона регенерации: множественность сосудов, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью довольно большого количества фибробластов, а на 7-е сутки - умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация субмукозного и, меньше, мышечного слоев.

Таким образом, результаты гистологических исследований показали, что использование оксигенированных растворов для внутривенного и интраинтестинального введения и, применение специализированного продукта «Шипа» для энтерального питания позволило улучшить микроциркуляцию, нормализовать окислительно-восстановительные процессы и активизировать процессы заживления в стенке тонкой кишки в области анастомоза. А применение оксигенотерапии в сочетании со специализированным продуктом «Шипа» существенно улучшало заживление анастомозов, тем самым снижало частоту несостоятельности кишечных швов и образование свищей. Полученные результаты дают основание к применению оксигенотерапии в сочетании со специализированным продуктом «Шипа» в клинической практике в комплексном лечении наружных тонкокишечных свищей.

3.3 Состояние систем антиоксидантной защиты (АОЗ) на фоне наружных тонкокишечных свищей


Как следует из представленных в таблице 7 и рисунке 17 данных на 2-е сутки после развития наружного тонкокишечного свища в крови собак опытной группы отмечалось достоверное увеличение как малонового диальдегида, так и диеновых конъюгатов на 105 и 183,5% соответственно по сравнению с исходными данными.


Достоверное увеличение уровня как МДА, так и диеновых конъюгатов на фоне наружного тонкокишечного свища свидетельствует об активации или интенсификации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активном вовлечении системы антиоксидантной защиты в регуляцию процессов ПОЛ.

330 т


280

230

180

130 100


Уровень МДА                    -Ш-Уровень диеновых конъюгатов                           -^Средние молекулы

Рисунок 17 - Изменение уровня конечных продуктов ПОЛ и средних молекул на фоне наружних кишечных свищей на вторые сутки в контрольной группе по сравнению с исходными данными

Наряду с оценкой уровня конечных и промежуточных продуктов ПОЛ изучалось содержание средних молекул в крови животных на второй день после оперативного вмешательства.

Так, уровень средних молекул в крови собак опытной группы по сравнению с исходными данными на второй день достоверно увеличивался на 85,7%.

Достоверное увеличение в крови уровня средних молекул отражает как уровень интоксикации, так и состояние иммунологической реактивности, естественной резистентности организма собак после наружного кишечного свища. Кроме того, увеличение уровня средних молекул связано с активацией протеолитических ферментов и распадом белка. Иначе говоря, если содержание продуктов перекисного окисления липидов преимущественно свидетельствует о нарушении структуры липидного окружения мембран, то средние молекулы - это показатель повышенного


уровня детоксикации, протеолиза белка, и вообще снижения иммунитета и активации катаболических процессов в организме.

Таким образом, уровень промежуточных и конечных продуктов ПОЛ в крови животных обеих групп на фоне наружного тонкокишечного свища свидетельствует об активации процессов ПОЛ в тканях животных и о снижении функциональной активности системы антиоксидантной защиты и антиоксидантного статуса.

Учитывая вышеизложенное, определенный практический интерес представляет оценка ферментативного звена системы антиоксидантной защиты, в частности супероксидисмутазы, каталазы и глутатионпероксидазы.

Супероксиддисмутаза (СОД), как известно, катализирует реакции дисмутации супероксидного анион радикала с образованием перекиси водорода и кислорода, а каталаза катализирует реакцию разложения перекиси водорода, поступающей из цитоплазмы, митохондрий и микросом.

Что касается глутатионпероксидазы, то данный фермент катализирует реакцию глутатиона перекисью водорода или гидроперекисей ROOH-, образующихся в результате перекисного окисления липидов. Вклад глутатионпероксидазы в обезвреживании перекиси водорода по сравнению с каталазой более значителен. Она имеет большое сродство к Н2О2 и разлагает ее даже при небольших концентрациях[152,153].

Выявленное избыточное накопление продуктов перекисного окисления липидов, может привести не только к разобщению структурно-функциональной целостности биологических мембран, но и к повреждению структуры клеточных мембран, нарушению системы клеточной регуляции, а также повреждению системы детоксикации и развитию токсического эффекта[155,157].


Как видно из данных, представленных в таблице 8 и на рисунке18 на фоне наружного тонкокишечного свища в контрольной группе, отмечалась достоверная активация ферментов антиоксидантной системы - каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы на 43,8; 43,1 и 17,8% соответственно по сравнению с исходными данными.


Активация вышеуказанных энзимов свидетельствовала, в первую очередь, об интенсификации процессов ПОЛ, избыточном накоплении субстратов ПОЛ, супероксидных анион-радикалов и перекисей [157].

Действие ферментативного звена антиоксидантной системы направлено на снижение концентрации оксидантов в тканях до уровня, необходимого для обеспечения  нормального  течения  биохимических  процессов  в клетке

[158,160,161].

Все процессы неферментативного свободно-радикального окисления контролируются данной системой. В случае интенсификации процессов свободно-радикального окисления липидов, приводящих к повреждению клеточных мембран на фоне снижения антиоксидантных резервов (токоферол, аскорбат, биофлаваноиды и др.) происходит срыв и нарушение функциональной активности ферментов АОС, снижение резистентности организма и возникает, так называемое, состояние оксидативного стресса

[160,162].

%


80


Активность каталазы     Активность СОД              Активность ГП

Контрольная группа

Рисунок 18 - Активность ферментов антиоксидантной системы в контрольной группе по сравнению с исходными данными после развития наружного тонкокишечного свища в крови на второй день наблюдения.

То, что мы имеем в данном конкретном случае, то выявленная активация ферментативного звена системы антиоксидантной защиты на 2-е сутки на фоне наружного тонкокишечного свища, свидетельствует о мобилизации внутренних резервных возможностей животных, направленных на снижение в организме конечных и промежуточных продуктов ПОЛ.

Выявленная активация ферментативного звена антиоксидантной системы указывает на   достаточное содержание в органах и тканях уровня


естественных антиоксидантов потребность организма в которых на фоне сформированного кишечного свища существенно возрастает.

Потеря пищевых компонентов через свищ, в дальнейшем должна привести к ослаблению нутриционального и в целом антиоксидантного статуса, что в свою очередь должно вызвать не только интенсификацию процессов ПОЛ, но и дальнейшее снижение антиоксидантного статуса организма.

Таким образом, полученные результаты, свидетельствуют об интенсификации процессов ПОЛ и нарушении функциональной активности ферментативного звена антиоксидантной защиты на фоне наружных тонкокишечных свищей.

Полученные данные указывают на один из механизмов развития заболевания при наружных тонкокишечных свищах - активацию процессов ПОЛ, и обосновывают целесообразность проведения профилактических мероприятий направленных на повышение антиоксидатного статуса организма путем дополнительного обогащения рационов комплексом антиоксидантов, или же посредством потребления специализированных продуктов с направленными антиоксидантными свойствами.

После получения модели наружного тонкокишечного свища, на 5-й день эксперимента у животных выполнялась релапаротомия и накладывался межкишечный анастомоз с целью восстановления пассажа по кишечному тракту.

В дальнейшем нами были проведены исследования по оценке антиоксидантного статуса и состояния процессов перекисного окисления липидов на фоне лечения гипохлоритом натрия (ГХН), и приема специализированного продукта «Шипа», а также в условиях их сочетанного применения (5 и 12 дни эксперимента).

Контрольная группа животных получала обычное питание, интубация кишечника проводилась лишь с целью декомпрессии.


Изменение продуктов ПОЛ и состояние системы антиоксидантной защиты на фоне лечения гипохлоритом натрия на 5-ый и 12-ый дни эксперимента приведены в таблицах 9,10 и рисунках 19 и 20 настоящего раздела.


Как видно из представленных в таблице 9 и рисунке 19 данных, отмечалось достоверное увеличение содержания диеновых конъюгатов на 156,6 и 228,3% соответственно на 5 и 12 день по сравнению с исходными данными. Также выявлено достоверное увеличение уровня малонового диальдегида на 95,5 и 58,7% на 5 и 12 день соответственно.

Полученные изменения свидетельствуют об активации процессов ПОЛ, интенсификации липопероксидации и как следствие - нарушении структурно-функциональной целостности биологических мембран[157].

Наряду с увеличением содержания в крови конечных и промежуточных продуктов ПОЛ на фоне ГХН отмечалось достоверное увеличение уровня средних молекул с 0,350±0,005 до 0,592±0,034 и 0,435±0,009 г/л на 5-й и 12-й дни эксперимента, соответственно по сравнению с исходными данными.

~1--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1-------------------------------------------------------------------------------- '

Диеновые конъюгаты                    Малоновый диальдегид

день □ 12 день

Рисунок 19 - Уровень продуктов ПОЛ на фоне лечения гипохлоритом натрия на 5-ый и 12-ый дни эксперимента

Следует отметить, что на 12 день эксперимента содержание средних молекул и малонового диальдегида несколько снизилось по сравнению с 5 днем, но оставалось достоверно высоким по сравнению с исходными данными. Снижение уровня средних молекул и МДА на 12 день по сравнению с 5 днем свидетельствует о снижении протеолитической активности и окислительных процессов в организме, т.е. данное явление следует рассматривать как благоприятное и положительное.


Изменение активности ферментов антиоксидантной защиты представлено в таблице 10 и на рисунке 20.

20



Как видно из данных, представленных в таблице 10 и на рисунке 20 на 5-ый и 12-ый день эксперимента в крови собак отмечалось снижение активности каталазы на 41,5 и 18,4%, активности супероксиддисмутазы на 49,2 и 47,5%, а также глутатионпероксидазы на 42,5 и 26,1% соотвественно по сравнению с исходными данными.



Подпись: Активность ГП

%


10

100

-10 -20 -30 -40 -50


Активность каталазы


Исходные данные

-49,2 -47,5 Активность СОД

5 день О 12 день


Рисунок 20 - Активность ферментов антиоксидантной системы на фоне гипохлорита натрия, на 5-ый и 12-ый дни эксперимента


На 5-ый день эксперимента активность вышеуказанных энзимов достоверно снижалась по сравнению с исходными данными, но на 12-ый день эксперимента отмечалась активация всех ферментов по сравнению с исходными данными. Данный факт можно расценивать как благоприятный и указывющий на нормализацию ферментативного звена АОС.

Потребление специализированного продукта «Шипа» благоприятно влияло на состояние системы антиоксидантной защиты.

Последнее проявлялось как в изменении содержания промежуточных и конечных продуктов ПОЛ, так и активности ферментов антиоксидантной системы.

Как видно из данных представленных в таблице 11 и на рисунке 21 на фоне потребления специализированного продукта «Шипа» на 5-й и 12-й дни эксперимента отмечалось увеличение уровня диеновых конъюгатов на 37,9 и 45,0% соответственно по сравнению с исходными данными.

Содержание малонового диальдегида также увеличилось на 10,2 и 13% соответственно на 5-ый и 12-ый день по сравнению с исходными данными, при этом изменения не были достоверными.

Следует подчеркнуть, что на фоне специализированного продукта «Шипа» повышение диеновых конъюгатов и малонового диальдегида на 5-ый дни эксперимента было ниже по сравнению с изменениями на фоне гипохлорита натрия, а полученные данные не носили достоверного характера. Аналогичная зависимость была выявлена в экспериментальных группах и на 12-ый день наблюдения. Уровень диеновых конъюгатов и МДА на фоне специализированного продукта «Шипа» был ниже по сравнению с данными на фоне гипохлорита натрия.

На фоне специализированного продукта не отмечалось столь значительной метаболической интоксикации, о чем свидетельствовало по сравнению с исходными данными на 5-ый и 12-ый дни эксперимента увеличение уровня средних молекул на 6,5 и 7,3 % соответственно. Тогда как в группе ГХН процент увеличения содержания средних молекул равнялся 69,1 и 24,2% соответственно на 5-ый и 12-ый дни эксперимента, что наглядно указывало на наличие токсического отравления и индукцию катаболических процессов, происходящих в организме.

По показателям ПОЛ и уровню средних молекул можно говорить о благоприятном влиянии специализированный продукт на антиоксидантный статус и процессы белкового обмена. Последнее было связано как с достаточным поступлением с продуктом полноценного белка, незаменимых аминокислот, так и антиоксидантов, потребность в которых существенно возросла на фоне наружного тонкокишечного свища.



Подпись:

%


140 37,9

130

120 110

100™


Исходные данные


Диеновые конъюгаты   Малоновый диальдегид    Средние молекулы

□ 5 день      □ 12 день I

Рисунок 21 - Содержание в крови собак продуктов ПОЛ на фоне потребления специализированного продукта «Шипа» на 5-й и 12-й дни

эксперимента.

Наряду с оценкой состояния процессов ПОЛ определенный интерес представляло  также  изучение   активности   ферментов антиоксидантной


защиты, функциональная активность которых определяется не только пулом естественных антиоксидантов, но и состоянием структурно-функциональной целостности биологических мембран.

Как видно из данных представленных в таблице 12 и рис 22, на 5-ый и 12-ый день после анастомоза отмечалось снижение активности каталазы на 17,3 и 18,9%, супероксиддисмутазы на 26,7 и 19,0,%, а также глутатионпероксидазы на 22,1 и 8,9% по сравнению с исходными данными.

При этом следует отметить, что на 12-ый день эксперимента по сравнению с 5-м днем в данной экспериментальной группе наблюдалась незначительная активация супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы на 24,5 и 16,9% соответственно.

Данное явление следует рассматривать как благоприятное и свидетельствующее о повышении антиоксидантных возможностей организма.


Последнее могло быть связано как с повышением антиоксидантного статуса организма за счет дополнительного поступления с продуктом витаминов А, Е, С, бета-каротина, предшественников глутатиона (метионин, цистеин, глютаминовая кислота), а также селена - микроэлемента, входящего в активный центр глутатионпероксидазы и др.


10 5

100 -5

£ -10

-15


Ц- Д       -i    uTT-T-1 j j Jul. 4- *."+."4 4 JJubtj. 4-+T4 -1«-. i- 4- 4- +■ 4 4 4 -j       i- 4- 4- + -

у Исходные данные

----- I-----

■ ■

_■_____________


-8,9


- У +  + 4

- i- 4- + 4


I


■ ■


....


-20


._-17,25


-18,86


-18,98


-25


-22,07


-30


-26,7


I


Активность каталазы


Активность СОД


Активность ГП


□ 5 день □ 12 день

Рисунок 22 - Активность ферментов антиоксидантной системы на фоне потребления специализированного продукта «Шипа» на 5-й и 12-й дни

эксперимента

Несмотря на то, что в группе с использованием гипохлорита натрия на 12-ый день эксперимента отмечалась активация ферментов антиоксидантной системы, абсолютные значения активности энзимов в группе, получавшей специализированный продукт «Шипа» были более приближены к исходным значениям, т.е. наблюдалось более выраженное восстановление ферментативной активности и как следствие нормализация функциональной активности системы антиоксидантной защиты.

Особый интерес для нас представляла оценка системы ПОЛ-АОЗ на фоне сочетанного использования специализированного продукта и гипохлорита натрия при наружных тонкокишечных свищах у собак на 5-й и 12-й день эксперимента.

Результаты данного фрагмента исследований представлены в таблицах 13; 14 и рисунках 23; 24

Как видно из данных представленных в таблице 13 и рисунке 22 на фоне сочетанного применения ГХН и спецпродукта «Шипа» отмечалось также как и группах ГХН и «Шипа» недостоверное повышение в крови собак уровня промежуточных и конечных продуктов ПОЛ и средних молекул.

Так, содержание диеновых конъюгатов по сравнению с исходными данными повысилось на 34,5 и 28,2% соответственно на 5-й и 12-й день эксперимента.



Величина малонового диальдегида возросла и превысила исходные данные на 10,2 и 6,4% соответственно. Содержание, или уровень средних молекул был высоким и превышал исходные данные на 14,8 и 8,5% соответственно на 5-ый и 12-ый день эксперимента. Следует отметить, что изменение как конечных продуктов ПОЛ, так и средних молекул в крови собак носили недостоверный характер.

Сравнительный анализ уровня конечных и промежуточных продуктов ПОЛ в экспериментальной группе свидетельствует о менее выраженном увеличении как диеновых конъюгатов, так и малонового диальдегида на фоне сочетанного применения специализированного продукта «Шипа» и

ГХН.

При этом следует отметить, что на 12-ый день эксперимента значения ПОЛ приближались к исходным данным и достоверно не отличались от них. Недостоверный уровень МДА и диеновых конъюгатов на 12-ый день свидетельствовал о нормализации процессов ПОЛ и повышении антиоксидантного статуса организма.

Уровень средних молекул возрос в данной группе на 5-ый и 12-ый день эксперимента на 47,0 и 27,3% соответственно по сравнению с исходными данными. При этом на 12 день эксперимента отмечалось достоверное снижение уровня средних молекул, и полученные изменения не отличались от исходных данных. Последнее свидетельствовало о нормализации протеолитических процессов, снижении процессов распада белка и, в целом, об уменьшении в организме потерь азота.

Изменение активности ферментов антиоксидантной защиты на фоне сочетанного применения специализированного продукта «Шипа» и ГХН представлено в таблице 14 и рисунок 23.



Как видно из данных, представленных в таблице 14 и рисунке 23, в данной экспериментальной группе, также как и в предыдущих группах отмечалось ингибирование активности каталазы на 26,6 и 10,3%, супероксиддисмутазы на 13,5 и 15,5 % и глутатионпероксидазы на 18,6 и 9,3% соответственно на 5-й и 12-й день эксперимента по сравнению с исходными данными.

Достоверные различия уровня активности каталазы и глутатионпероксидазы были обнаружены только на 5-ый день, тогда как на 12-ый день эксперимента активность практически всех ферментов антиоксидантной защиты максимально приблизилась к исходным данным. Данное обстоятельство свидетельствовало о нормализации не только процессов ПОЛ, но и системы антиоксидантной защиты.

Повышение активности данных энзимов могло быть связано как со снижением уровня субстратов ПОЛ (перекиси, супероксидные -анионрадикалы), так и с достаточным обеспечением организма факторами антиоксидантной природы, препятствующими образованию перекисных соединений, и нормализующими функции ферментативного звена антиоксидантной защиты. Полученные положительные изменения активности ферментов на фоне использования спецпродукта «Шипа» и ГХН связаны, вероятно, с дополнительным поступлением с продуктом витаминов


10


100 -


-30



антиоксидантов А, Е, С, бета-каротина, витаминов антиоксидантной природы, селена, благоприятно влияющих на повышение устойчивости организма в послеоперационном периоде, а также ГХН как средства детоксикации, снижающего токсическую нагрузку на организм и нормализующего энергетические и пластические функции организма.

Рисунок 24 - Изменение активности ферментов антиоксидантной системы в крови собак на фоне гипохлорита натрия (ГХН) и специализированного продукта «Шипа» (ГХН + «Шипа») на 5-й и 12 -й эксперимента



В контрольной группе оперированных животных, но не получавших никакого медикаментозного лечения изменения продуктов ПОЛ и состояние системы АОЗ представлены в таблицах 15; 16 и рисунке 25; 26 настоящего раздела.

Как видно из таблицы 15-й и рисунка 25, отмечалось достоверное увеличение содержания диеновых конъюгатов на 213,1 и 243,9% соответственно на 5-ый и 12-ый день эксперимента по сравнению с исходными данными. Также отмечалось достоверное увеличение уровня МДА на 129,2 и 166,7% соответственно на 5-ый и 12-ый день эксперимента.

Наряду с увеличением содержания в крови продуктов ПОЛ отмечалось достоверное увеличение уровня средних молекул на 85 и 105% соответственно по сравнению с исходными данными.

Таким образом, нужно отметить, что в контрольной группе животных показатели в крови продуктов ПОЛ в динамике нарастали, и к 12-ому дню эксперимента оставались намного выше по сравнению с опытной группой, где показатели продуктов ПОЛ к 12-ому дню эксперимента в динамике снизились.



□ 5 день □ 12 день

Рисунок 25 - Изменения содержания продуктов ПОЛ в крови животных контрольной группы на 5-й и 12-й дни наблюдения.


Изменение активности ферментов системы АОЗ представлены в таблице 16 и рисунке 26.

Как видно из данных, представленных в таблице 16 и на рисунке 26, на 5-ый и 12-ый день эксперимента в крови собак отмечалось снижение активности каталазы на 20,6 и 47,0%, активности супероксиддисмутазы на


16,6 и 48,1% а также глутатионпероксидазы на 13,9 и 23,6 % соответственно по сравнению с исходными данными.

Следует заметить, что в контрольной группе к 12-ому дню эксперимента активность всех ферментов АОЗ в динамике снижается, что свидетельствует о срыве компенсаторных механизмов, и ингибировании системы АОЗ. Полученные изменения указывают на целесообразность коррекции рационов питания веществами антиоксидантного действия.


Подпись: 100

-60


о4


□ 5 день □ 12 день

Рисунок 26 - Активность ферментов системы АОЗ в крови животных

контрольной группы.

Применение специализированного продукта «Шипа» как средства поддержки в послеоперационном периоде оказалось рациональным, что доказано результатами исследований ключевых звеньев антиоксидантной системы.

Таким образом, в экспериментальных исследованиях была установлена возможность алиментарной поддержки антиоксидантной системы в послеоперационном периоде на фоне наружных кишечных свищей с помощью специализированного продукта «Шипа» с повышенной пищевой и биологической ценностью.

3.4 Влияние специализированного продукта «Шипа» на показатели белкового обмена у собак на фоне наружных тонкокишечных свищей

Данные о том, что в течение 2-3 недель в послеоперационном периоде у больных   с   наружными   кишечными   свищами   отмечается повышение


основного обмена и потеря азота до 60% от уровня здоровых людей [192], дали нам основание к проведению экспериментальных исследований по оценке белкового обмена собак с наружными тонкокишечными свищами в послеоперационном периоде. Полученные данные позволили нам обосновать целесообразность проведения в послеоперационном периоде профилактических мероприятий алиментарной поддержки с помощью специализированного продукта «Шипа» сбалансированного по основным пищевым ингредиентам, в том числе и по доступному и легкоусвояемому белку, как в качественном, так и количественном соотношении.

Для оценки изменений в белковом обмене животных в сыворотке крови собак определяли уровень общего белка, альбуминов и глобулинов, а также содержание мочевины в моче, и уровень экскреции креатинина.

Кроме того, оценивался уровень эндогенных и экзогенных потерь белка. При этом в расчет брался показатель, указывающий на то, что 1 г азота мочевины соответствует 6,25г белка. Для изучения метаболизма азота нами определялась суточная экскреция мочевины в моче (м) и рассчитывалась суточная экскрецию азота мочевины (АМ) по формуле АМ ммоль/сутки = М х 0,466 х1,25, где М - суммарная мочевина в суточной моче [193].

Анализ содержания мочевины в крови собак, свидетельствует об увеличении уровня последней на 5-й и 12-й дни наблюдения на 33,4 и 65,6 % по сравнению с исходными данными. Нами было также установлено, что среднесуточные потери азота, или суточная экскреция азота мочевины на пятые сутки на фоне наружных тонкокишечных свищей равнялась 35,1г/сутки, что соответствует 219,4 ммоль белка в сутки (таблица 17 и рисунок 26) .


Повышение суточной экскреции азота мочевины на фоне наружного тонкокишечного свища по сравнению с фоном (не оперированными животными) было связано с нарушением системы пищеварения, значительными потерями белка из свища, нарушением процессов всасывания и др. [194-196].


Так на 5-ый день суточная экскреция азота мочевины у собак была выше исходных данных на 23,0 %, а на 12 день на 37,8 % соответственно по сравнению с исходными данными, повысилась также и суточная экскреция белка. Т.е. определились явно выраженные эндогенные потери белка (потери азота с мочой).

Экзогенные потери белка, в основном обусловлены высоким дебитом свища [197-199].


Подпись:

Подпись:

%


170­160 150 140

130Н 120­110

100 ■


Мочевина в крови


Мочевина в    Азот мочевины
моче                            в моче

]5-й день □ 12-й день


Исходные данные

Экскреция белка в сутки


Рисунок 26 - Изменение в моче собак уровня азотистых фракций

На повышенные эндо- и экзогенные потери белка при наружных тонкокишечных свищах указывают данные по исследованию содержания общего белка и белковых фракций в сыворотке крови (таблица 18 и рисунке

27).

Как видно из данных представленных в таблице 18 и рисунке 27, у собак на 5-ый и 12-ый дни эксперимента отмечалось, по сравнению с исходными данными, снижение в крови уровня общего белка на 16,1 и 22,5 % соответственно.

Выявлено также снижение в сыворотке крови концентрации альбумина и повышение содержания суммарных альбуминовых фракций.



140


120


15,3


23,3



% 100


Исходные данные



-120


-14,5


-22,6


-14,3


-21,3


-26,2


-140


Общий белок    Альбумины Глобулины


-37,4

А/Г коэф.


П5-й день П12-й день

Рисунок 27 - Измерение уровня белка и белковых фракций в сыворотке крови собак на фоне наружного тонкокишечного свища в динамике (5-ый и

12-ый дни после операции)

Снижение общего белка, альбуминов и альбумин-глобулинового коэффициента на 5-й и 12-й дни эксперимента, свидетельствуют о превалировании катаболических процессов над анаболическими, и обосновывает целесообразность проведения в послеоперационном периоде


белковой нагрузки и повышение в рационе уровня полноценных, легкодоступных белков.

Наряду с усилением выведения с мочой белка и азота мочевины отмечалось увеличение на 12 сутки эксперимента уровня креатинина с 60,5 до 82,3 мкмоль /л - в крови, и с 2,7% до 3,9% - в моче собак. Последнее свидетельствовало также об усиленном распаде мышечного белка и усилении катаболических процессов в организме.

Учитывая вышеизложенное целесообразным было включение в состав рациона собак специализированного продукта «Шипа», сбалансированного не только по основным пищевым ингредиентам, но и обладающего высокой усвояемостью основных компонентов смеси.

Гидролизаты сывороточного и соевого белков, входящие в состав продукта, имеют не только высокий аминокислотный скор, но и высокую биодоступность и усвояемость.

Кроме того, дополнительное обогащение продукта сухими бактериальными культурами способствует более быстрому гидролизу и повышению усвояемости белковых и углеводных компонентов специализированного продукта «Шипа, а также нормализации перистальтики кишечника и восстановлению кишечной микрофлоры.

Учитывая целый ряд преимуществ специализированного продукта, которые были описаны выше, нами была дана оценка состояния белкового обмена на фоне потребления смеси «Шипа» при наружных тонкокишечных свищах у собак на 5-й и 12-й дни наблюдения.


Как видно из данных представленных в таблице 19 и рисунке28 среднесуточные потери азота у собак с наружными тонкокишечными свищами в динамике на фоне применения специализированного продукта «Шипа» увеличивались на 5-ый день и снижались 12-ый на 6,6 % по сравнению с 5-м днем наблюдения, что указывает на тенденцию к нормализации белкового обмена.


На снижение катаболической направленности в белковом обмене указывают также данные по изменению уровня мочевины в крови собак. Так, содержание мочевины на 5-ый и 12-ый дни эксперимента увеличилось всего лишь на 11,2 и 2,6 %, что гораздо ниже чем в группе собак не получавших специализированный продукт.

Изменение уровня мочевины в моче, азота мочевины и экскреция белка не были достоверными по отношению к исходным данным, т.е. изменения были незначительными.

Снижение потерь азота с мочой, на фоне применения специализированного продукта может расцениваться как тест нормализации белкового обмена и сдвиг белкового метаболизма в сторону анаболической направленности.

120


71


гп



Подпись: % Подпись: 115
Подпись: 110 ^



105


2,6



100


Мочевина в крови


^Исходные данные
Мочевина в Азот мочевины Экскреция
моче                           в моче      белка в сутки


□ 5-й день  □ 12-й день

Рисунок 28 - Среднесуточные потери азота у собак с наружными тонкокишечными свищами на фоне использования специализированного

продукта «Шипа»

Наряду    со    снижением    эндогенных    потерь    азота    на фоне специализированного продукта «Шипа» отмечалось повышение в крови собак уровня общего белка и белковых фракций (таблица 20 и рис. 29). По сравнению с исходными данными на 5-й день наблюдения   на фоне специализированного продукта «Шипа» уровень альбуминов снизился на



11,3%, а альбумин-глобулиновый коэффициент - на 20,3 % соответственно.


Подпись: 100

-30 J----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Альбумин                              Глобулин                       А/Г коэффициент

П 5-й день     П 12-день

Рисунок 29 - Содержание белковых фракций в сыворотке крови собак на фоне наружного тонкокишечного свища в динамике наблюдения на 5-ый и 12-ый дни, на фоне применения специализированного продукта «Шипа».

На 12-й день, напротив, отмечалась тенденция к возрастанию в сыворотке крови уровня альбуминов и альбумин-глобулинового коэффициента, по сравнению с пятым днем на 8,0 и 16,0 % соответственно.


На фоне использования специализированного продукта «Шипа» в крови и моче собак с наружными тонкокишечными свищами отмечалось снижение в крови и моче уровня креатинина (с 58,5 до 45,3 мкмоль /л - в крови и с 2,5% до 1,9% - в моче собак).

Полученные изменения указывают на усиление анаболических процессов в организме, снижение распада мышечного белка и нормализацию белково-синтетической функции на фоне приема специализированного продукта «Шипа».

Таким образом, коррекция рациона питания собак в послеоперационном периоде с помощью специализированного продукта «Шипа» способствует снижению экзо- и эндогенных потерь азота и белка, благоприятно влияет на белково-синтетическую функцию печени и тем самым положительно сказывается на заживлении послеоперационных ран, а также снижает число послеоперационных осложнений.

3.5 Оценка клинической эффективности специализированного продукта «Шипа»

Показаниями для проведения энтерального питания служили нарушения водно-электролитного и белкового баланса, повышенные энерготраты в результате перенесенных оперативных вмешательств, травм, септические состояния, дефицит массы тела, необходимость коррекции синдрома гиперметаболизма, поддержание адекватного пищевого статуса.

Контроль за эффективностью использования продукта «Шипа» в системе искусственного лечебного питания осуществляли по данным клинико-лабораторных и функциональных методов исследования, определения степени и типа нарушения питания. Под наблюдением находилось 12 больных с наружными кишечными свищами.

Клиническими критериями хорошего усвоения продукта «Шипа» служили отсутствие признаков диспепсических расстройств (тошнота, рвота, метеоризм, диарея).

У больных на фоне наружных тонкокишечных свищей целостность кишечной трубки и основные функции желудочно - кишечного тракта были сохранены.

Результаты соматометрических, биохимических и иммунологических исследований свидетельствовали о наличии у больных тяжелых метаболических нарушений, белково-энергетической недостаточности и дефицита питания.

Больным введение смеси осуществляли через зонд внутрижелудочно с помощью зонда со скоростью 40-50 капель/мин, непрерывно на протяжении 15-16 часов. Хорошие реологические свойства смеси позволили использовать силиконовые зонды малых диаметров (0,3 — 0,4 см.). В среднем за сутки вводили от 1500 до 2000 мл смеси. Учитывая, функциональное состояние ЖКТ в первые сутки начинали с 500 - 700 мл, постепенно переходя к объему


2000-2500мл, что соответствовало 2000 -2600 ккал в сутки. Такая схема введения продукта «Шипа» позволяла избежать развития возможных диспепсических реакций, каких либо осложнений в ходе клинических наблюдений отмечено не было.

Учитывая тяжесть состояния пациентов, в течение первых трех суток им проводили инфузионно-трансфузионную терапию (40- 45 мл/кг в сутки), направленную на стабилизацию гемодинамики, детоксикацию, коррекцию анемии, волемических, водно-электролитных и белковых нарушений. С началом полноценного внутрижелудочного зондового питания (2- З сутки) объем инфузионно-трансфузионной терапии уменьшали в 1,5-2 раза, а в последующем полностью отменяли инфузионную терапию и переводили пострадавшего на полное энтеральное питание. Данная методика раннего энтерального питания позволяла к 4- 5 суткам постоперационного периода обеспечить поступление пищевых ингредиентов (белки, жиры, углеводы,витамины, минеральные вещества) при калорийности питания в среднем 2000 -2600 ккал в сутки. Таким образом, продукт «Шипа» был единственным источником питания, который больные получали в течение 10-12 дней лечения.

Результаты биохимических и иммунологических исследований свидетельствуют об эффективном использовании энтерального питания, включая специализированный продукт «Шипа», позволяющего адекватно корригировать метаболические нарушения до уровня нормы в относительно короткий период времени и полноценно обеспечивать энергетические и пластические потребности организма у послеоперационных больных.

После удаления зонда и появления возможности питания через рот смесь использовали в виде напитка как дополнение к диетическому питанию. При усилении диетического питания объем смеси составлял от 400 до 1000 мл в сутки (по 150-200 мл - 3 - 5 раз в сутки).

Пациенты отмечали хорошие вкусовые качества продукта «Шипа».

Результаты выполненных исследований показали, что в отличие от «обычного питания» больничной диетой, нутритивная поддержка с применением дополнительного перорального питания продуктом «Шипа» оказывала выраженный клинический эффект. Отмечена нормализация обменных процессов, повышение общего белка и альбумина в сыворотке крови, снижение уровня мочевины и креатинина в крови и моче, повышение уровня лимфоцитов, снижение числа лейкоцитов. На этом фоне выявлено снижение частоты вторичных осложнений, достаточно быстрая реабилитация после операции (таблица 21).

Исследование гематологических показателей крови до и после приема специализированного продукта «Шипа» указывает на повышение уровня гемоглобина и эритроцитов у больных с наружными кишечными свищами (таблица 22). Так, уровень гемоглобина и эритроцитов после приема спецпродукта в среднем возрос на 14,7 и 7,7% соответственно.



Таблица 21 - Изменения биохимических и иммунологических показателей у оперированных больных на фоне энтерального питания с включением специализированного продукта «Шипа»

Показатели

Сроки после приема продукта «Шипа»

1- 3 сутки

5 сутки

7 сутки

10 сутки

Общий белок г/л

56,4 ± 2,5

61,3 ± 3,3

63,1 ± 2,6

67,9±3,2*

Альбумины г/л

27,1 ± 1,1

29,3 ± 0,9

32,3 ± 0,7

33,0±0,8

Лимфоциты (* 109)

800 ± 45

1000 ±100

1200±100*

1400 ±120*

Мочевина, ммоль/л

10,4±0,8

8,6±0,8

6,8±1,1

6,3±0,7*

Креатинин, мг/%

1,2±0,4

0,9±0,07

0,6±0,06

0,8±0,07

Лейкоциты

16,7±1,0

14,6±1,9

10,8± 1,2*

8,8± 0,8*

Число лимфоцитов в периферической крови, в 1 мл

895.9±70,5

1076,0±89,6

1162,8±87,6

1499,2±124,5*

МОЧА:

Креатинин, ммоль/сут

9,3±0,9

16,8±0,5*

10,6±0,6

8,84±0,9

Мочевина, ммоль/сут

649,4±66,7

704,3±71,9

379,6±30,2*

366,3±32,7*

Примечание *- результаты статистически достоверны по отношению к 1-3 суткам приема продукта

Наряду с вышеуказанными показателями была дана оценка в крови уровня конечных и вторичных продуктов ПОЛ, а также активность ферментов системы антиоксидантной защиты (таблица 23).

Нормализация показателей антиоксидантного статуса, как следует из данных представленных в таблице 23, указывает на благоприятное течение обменных процессов, снижение катаболической направленности обменных процессов, повышение пула естественных антиоксидантов, вводимых с спецпродуктом, обогащенным витаминами-антиоксидантами, селеном и полиненасыщенными жирными кислотами.



Таким образом, результаты клинических испытаний, касающиеся оценки эффективности использования смеси «Шипа» в комплексном лечении больных с наружными тонкокишечными свищами, свидетельствуют о целесообразности использования продукта в клинической практике в качестве зондового и энтерального питания, направленного на коррекцию метаболических нарушений и резко возрастающие энергопластические потребности организма. Продукт «Шипа» может применяться как в качестве единственного источника питания, а также как дополнительное питание к основному рациону. При энтеральном зондовом питании смесь может быть введена в желудок или начальные отделы тонкой кишки послеоперационных больных с наружными кишечными свищами.

«Шипа» является полноценным сбалансированным питанием, состав и свойства смеси отвечают современным требованиям к смесям искусственного лечебного питания.

Полученные в результате клинической апробации положительные данные по эффективности и переносимости позволяют рекомендовать специализированный продукт «Шипа», для широкого клинического применения у различной категории послеоперационных больных


З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Кишечные свищи соединяют полость кишки с внешней средой или другим полым органом. По этиологии их разделяют на врожденные и приобретенные (послеоперационные, травматические, лечебные и др Врожденные кишечные свищи возникают в результате нарушения эмбрионального развития плода, а также аномалий развития отдельных участков кишечника. Приобретенные кишечные свищи появляются вследствие различных травм живота и груди, осложнений заболеваний органов брюшной полости, операционных вмешательств

Чем выше по ходу кишечника расположен свищ, тем больше выражено его отрицательное влияние на организм. При наружных кишечных свищах, особенно высоких тонкокишечных, быстро возникает гипопротеинемия, гиповолемия, гипокалиемия. При низких тонкокишечных и толстокишечных свищах эти изменения менее выражены.

В общих чертах определенны приоритеты и продолжительность лечения наружных кишечных свищей. Ключевые моменты - это поддержание водно-электролитного баланса, дренирование свища, лечение инфекционных осложнений, адекватное лечебное питание и своевременное оперативное лечение [202].

Литературные данные по поводу влияния нутриционной поддержки на спонтанное закрытие кишечных свищей спорны.

В    исследованиях               отмечено значительное увеличение процента

самостоятельного закрытия свища, а также снижение показателя летальности у пациентов, лечившихся с помощью полного парентерального питания [203].

Оценка влияния нутриционной поддержки на результаты лечения желудочно-кишечных свищей ограничена недостатком рандомизированных исследований, сравнивающих различные типы нутриционного вмешательства. Путь введения нутриентов, по-видимому, не влияет на результат, однако не всех пациентов можно успешно вести на энтеральном питании, которое может дополнительно повысить результаты лечения свища. Проведенные в неконтролируемых условиях исследования показали, что элементные смеси более эффективны в отношении излечения, чем стандартные, менее дорогие полимерные смеси[204].

Для предотвращения недостаточности питания, значительной потери веса и отрицательного азотистого баланса следует начинать энтеральное питание как можно раньше. Объем энтерального питания может медленно увеличиваться в зависимости от объема стула

Энтеральное питание используемое при лечении наружных тонкокишечных свищей должно учитывать нарушения процессов всасывания и утилизации основных пищевых и ингредиентов: белка, жира , углеводов, витаминов и микроэлементов и удовлетворять в них суточную потребность организма.


Важно начинать питание со смеси, содержащей цельный белок, чтобы убедиться в том, может ли пациент усваивать его. Если интактный белок не усваивается, то возможно использование олигопептидов, а следующим шагом должна стать пептидная диета[205].

Поступление витаминов, минералов и микроэлементов следует тщательно контролировать. Это зависит от того, какая часть кишечника резецирована. Если отсутствует терминальная часть подвздошной кишки, то возможны дефицит витаминов А, D, Е и В12. Нехватка витамина D может вызвать низкий уровень кальция, приводя к остеомаляции. Пациенты должны получать 100% от рекомендованной суточной дозы витаминов, минералов и микроэлементов. Если есть какое-либо подозрение на нарушение всасывания этих нутриентов, то пациентам следует их добавить: перорально - с помощью мультивитаминов и минеральных продуктов, энтерально - со смесью, которая имеет достаточно нутриентов, и парентерально - в соответствующих количествах[204].

Здоровый человек нуждается в 1,5-2 л жидкости в сутки. Если потери жидкости увеличиваются за счет диареи, наружной стомы или свища, то необходимо дополнительное введение жидкостей. Важно поддержание баланса между введенной и выделившейся жидкостью.

Учитывая высокие потери белка, снижение массы тела, нарушение процессов усвояемости пищи, нарушение микробиоценоза кишечника, а также снижение в целом иммунитета, пластического и энергетического обменов, особую значимость приобретает разработка и внедрение продуктов энтерального питания с полифункциональными свойствами [202].

Имеющиеся на сегодняшний день в хирургической практике продукты зондового и энтерального питания направлены преимущественно на восполнение повышенной потребности организма в белке и не учитывают такие важные стороны как микробиоценоз кишечника, восстановление иммунного и антиоксидантного статусов[203-205].

С учетом цели и задач исследования разработан специализированный продукт на основе легкоусвояемой и доступной форм белка, полиненасыщенных жирных кислот, углеводов, комплекса витаминов и микроэлементов, с включением сухих штаммов молочнокислых и бифидобактерий, а также дана оценка эффективности специализированного продукта «Шипа» в эксперименте и в клинических наблюдениях.

С учетом патогенеза развития тонкокишечного свища научно обосновано использование сырья и биологически активных добавок, в качестве основы при конструировании и разработки рецептуры и технологии нового специализированного продукта «Шипа».

Важным, или определяющим фактором при создании специализированного продукта «Шипа» с учетом имеющихся на сегодняшний день литературных данных была полифункциональность медико-биологический свойств, благоприятное влияние продукта на основные звенья иммунитета, функциональное состояние желудочно-кишечного     тракта,      пластический     и     энергетический обмены,


антиоксидантный статус, а также ускорение послеоперационной реабилитации.

Оценка химического состава специализированного продукта позволяет говорить о его высокой пищевой и биологической ценности, повышенном уровне в продукте легкодоступных белков, качественной сбалансированности по аминокислотному составу, повышенном содержании полиненасыщенных жирных кислот, легкодоступных углеводов, а также водо-и жирорастворимых витаминов и макро-и микроэлементов.

Наличие сухих штаммов молочнокислых- и бифидобактерий повышает не только иммуномодулирующие свойства продукта за счет присутствия микробных липополисахаридов, но и способствует нормализации микробиоценоза и функциональной активности желудочно-кишечного тракта.

Большой раздел диссертационных исследований посвящен экспериментальной оценке на 56 беспородных собаках физиолого-биохимических свойств специализированного продукта «Шипа».

В результате экспериментальных исследований животных на фоне развития наружного тонкокишечного свища отмечается достоверное увеличение в крови конечных и промежуточных продуктов ПОЛ (МДА, ДК), свидетельствующее об активации процессов ПОЛ и антиоксидантного статуса организма, а также уровня средних молекул, указывающих на активацию процессов ПОЛ и выраженные интоксикационные процессы в организме, а также снижение иммунологической реактивности и естественной резистентности организма.

Функционирование наружного тонкокишечного свища у собак сопровождалось активацией ферментов системы антиоксидантной защиты (каталазы, СОД, ГП) по сравнению с исходными данными, что свидетельствует об интенсификации процессов ПОЛ и избыточном накоплении субстратов перекисного окисления липидов в крови и тканях экспериментальных животных.

На фоне наружного тонкокишечного свища также наблюдалось увеличение в крови собак уровня средних молекул, снижение уровня общего белка и альбуминов, рост мочевины и креатинина в крови и моче, свидетельствующее об усилении экзо- и эндогенных потерь азота и белка, активации протеолиза и усилении катаболических процессов в организме.

Внутривенное и интраинтестинальное введение ГХН собакам с наружными тонкокишечными свищами, способствовало в послеоперационном периоде достоверному увеличению в крови на 5-ый и 12-ый дни эксперимента конечных и промежуточных продуктов ПОЛ и снижению активности ферментов антиоксидантной защиты. Активация ферментов на 12-й день эксперимента по сравнению с 5-ым днем свидетельствовала о нормализации ферментативного звена систем антиоксидантной защиты.

Исходя из необходимости полноценного питания животных с тонкокишечным свищом,  разработан специализированный продукт питания


«Шипа», который создан на основе сухой питательной смеси «Нутрилон пепти ТСЦ» с добавлением гидролизата соевого белка, кукурузного масла, сиропа шиповника, апельсинового сока, сухих штаммов молочнокислых и бифидобактерий, водорастворимой формы витаминов А, Е, С («Веторон»), селена, фолиевой кислоты и лактата железа. Продукт отличался от аналогов высокой пищевой и биологической ценностью, направленными антиоксидантными, микробиоценоз-нормализующими свойствами, а также благоприятно влиял на пластический и энергетический обмены.

При использовании специализированного продукта «Шипа» в послеоперационном периоде на 5-ый и 12-ый дни эксперимента выявлено повышение уровня ДК и МДА в крови собак, которое было в 1,5 и 1,8 раза ниже по сравнению с группой, получавшей ГХН, что свидетельствовало о более интенсивном ингибировании процессов ПОЛ и повышенной степенью антиоксидантной защиты.

В крови собак, получавших специализированный продукт «Шипа» на 5-ый и 12-ый дни эксперимента отмечалось снижение активности каталазы на 17,3 и 18,9%, СОД на 34,9 и 19%, а также ГП на 22,1 и 8,9% по сравнению с исходными данными. Кроме того, по сравнению с 5-м днем на 12-й день эксперимента отмечалась незначительная активация СОД и ГП, что можно рассматривать как благоприятный факт, свидетельствующий о повышении антиоксидантных возможностей организма на фоне сформированного наружного тонкокишечного свища.

Оптимальным оказалось сочетанное использование ГХН и специализированного продукта «Шипа». Применение данного комплекса благоприятно сказалось на состоянии системы ПОЛ-АОЗ, проявившееся в недостоверном увеличении конечных и промежуточных продуктов ПОЛ, и максимальном приближении активности ферментов АОЗ к исходным данным. Получение положительного эффекта было, вероятно, связано с дополнительным поступлением в организм с продуктом полноценных, легкодоступных белков, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов-антиоксидантов, селена и др., усиливающих устойчивость организма в послеоперационном периоде.

Коррекция рациона питания собак с тонкокишечными наружными свищами с помощью специализированного продукта «Шипа» способствовала снижению экзо- и эндогенных потерь белка и азота на что указывало снижение уровня мочевины в крови и моче, креатинина в моче, повышение уровня общего белка, альбумина и снижение содержания средних молекул в крови.

Использование оксигенированных растворов для внутривенного и интраинтестинального введения и применение специализированного продукта «Шипа» позволило улучшить микроциркуляцию, нормализовать окислительно-восстановительные процессы и активизировать процессы заживления в стенке тонкой кишки в области анастомоза. Применение оксигенотерапии в сочетании со специализированным продуктом «Шипа»


существенно улучшало заживление анастомозов, и снижало частоту несостоятельности кишечных швов.

Клинические наблюдение на 12 больных с наружными кишечными свищами, получавшими в течение 7-10 дней специализированный продукт «Шипа» в сочетании с ГХН позволили выявить положительную динамику по всем исследуемым параметрам. Так, отмечена анаболическая направленность в состоянии белкового обмена, повышение антиоксидантного статуса и нормализация гематологических показателей крови, нормализация энергетического обмена, улучшение общего состояния и самочувствия больных, а также снижение частоты вторичных осложнений, ускорение послеоперационной реабилитации.

Результатом клинических и экспериментальных исследований явилась разработка схемы приема специализированного продукта и ГХН при наружных кишечных свищах, позволяющие сохранить сроки заживления, снизить послеоперационное осложнение.

Схема приема специализированного продукта «Шипа» и ГХН учитывает тяжесть заболевания, большие потери химуса, а с ним соответственно и основные жизненноважные компоненты пищи.

Разработанная схема предусматривает дробный прием специализированного продукта «Шипа» через зонд внутрижелудочно со скоростью 40-50 капель/мин, непрерывно. В первые сутки целесообразно вводить 500 - 700 мл продукта, постепенно переходя к объему 2000-2500мл..

Учитывая тяжесть состояния пациентов, в течение первых трех суток целесообразно проведение инфузионно-трансфузионной терапии направленной на стабилизацию гемодинамики, детоксикацию, коррекцию анемии, волемических, водно-электролитных и белковых нарушений. При переходе на полноценное внутрижелудочное питание (2- З сутки) объем инфузионно-трансфузионной терапии уменьшается в 1,5-2 раза, а в последующем полностью отменяется параэнтеральная терапия и пострадавшего переводят на полное энтеральное питание. Данная схема раннего энтерального питания позволяла к 4- 5 суткам постоперационного периода обеспечить поступление пищевых ингредиентов в основном за счет специализированного продукта «Шипа» при калорийности питания в среднем 2000 -2600 ккал в сутки.

Дополнительно к специализированному продукту больной на протяжении всего курса лечения принимал 200мл внутривенно гипохлорита натрия .

Таким образом, на основании проведенных экспериментальных и клинических исследований подтверждена целесообразность разработки и использования нового специализированного продукта «Шипа» в сочетании с гипохлоритом натрия для алиментарной поддержки при наружных тонкокишечных свищах.


В ы в о д ы

1. На фоне развития наружного тонкокишечного свища отмечается достоверное увеличение в крови собак конечных и промежуточных продуктов ПОЛ (МДА, ДК), свидетельствующее об активации процессов ПОЛ и снижении антиоксидантного статуса организма.

2. Увеличение в крови уровня средних молекул, снижение общего белка и альбумина, рост мочевины и креатинина в крови и моче свидетельствуют об усилении экзо- и эндогенных потерь азота и белка, активации протеолиза и катаболических процессов в организме собак на фоне тонкокишечного свища.

3. На основе сухой питательной смеси «Нутрилон пепти ТСЦ» с добавлением гидролизата соевого белка, кукурузного масла, сиропа шиповника, апельсинового сока, сухих штаммов молочнокислых и бифидобактерий, водорастворимых форм в-каротина, а-токоферола, витамина С, селена, фолиевой кислоты и лактата железа разработан специализированный продукт «Шипа» с высокой пищевой и биологической ценностью, направленными антиоксидантными свойствами, корригирующий нарушения пластического и энергетического обменов.

4. Сочетанное использование гипохлорита натрия и специализированного продукта «Шипа» оказывало положительный эффект на систему ПОЛ-АОЗ у собак с наружными тонкокишечными свищами, что проявилось в меньшем увеличении конечных и промежуточных продуктов ПОЛ и максимальном приближении активности ферментов АОЗ к исходным данным.

5. При экспериментальных тонкокишечных свищах применение оксигенированных растворов для внутривенного и интраинтестинального введения в сочетании с энтеральным приемом специализированного продукта «Шипа» улучшало микроциркуляцию, нормализовывало процессы перекисного окисления липидов и активность ферментативного звена антиоксидантной системы, усиливало процессы репарации в стенке тонкой кишки (область анастомоза), что позволили снизить частоту несостоятельности кишечных швов.

6. Применение в течение 7-10 дней специализированного продукта «Шипа» больными с наружными кишечными свищами сопровождалось положительной динамикой измененных показателей белкового обмена, антиоксидантного статуса и гематологических показателей крови, снижением частоты вторичных осложнений, ускорением послеоперационной реабилитации.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для улучшения микроциркуляции, нормализации процессов перекисного окисления липидов и активности ферментов антиоксидантной системы, энергетического и пластического обменов, а также антиоксидантного статуса в комплексном лечении хирургических больных предлагается включать специализированный продукт «Шипа» в качестве продукта как зондового, так и перорального питания в количестве одного литра в сутки.

2. Для клинического применения предлагается схема энтерального использования продукта «Шипа» в качестве специализированного питания самостоятельно и в сочетании с оксигенотерапией при наружных тонкокишеных свищах.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1 Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта.- М.: 2001, 197 с.

2 Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Современные подходы и принципы лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта // Тезисы докл: актуальные вопросы современной хирургии.- Москва, 2000, С.44-46.

3 Юдин В.И. Оперативное лечение несформированных тонкокишечных свищей // Депонированная рукопись.- Пермь, 1993, 13с.

4     L.John Rombeau and H. Rolando Rolandelli, N.Nutrition and enterocutaneous fistulas.// J Clin Gastroenterol. 1987, Vol.31, №3, pp. 195-204.

5  Sakamoto at al., Dietary risk factors for inflammatory bowel disease: a multicenter case-control study in Japan.Inflamm Bowel Dis., 2005, Р.154-163.

6. Жуков А. О., Костюченок Б. А., Звягин А. А., Заяц Т. Л., Минухина Л.Е., Сызранцев Ю.К. Проблема полноценного питания у больных с тяжелой гнойной инфекцией и сепсисом // Хирургия, 1986, №12, С.151-156.

7    Федоренко Н.А. Энтеральное зондовое питание в комплексе лечения больных с острым панкреатитом. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.- Москва, 1988, С.21.

8 Шарманов Т.Ш, Сарсенов А.С., Богатов В.А., Порядков Л.Ф. Внешняя секреция печени в условиях энтерального и интрагастрального зондового питание // Вопросы питания, М.: Медицина, 1993, №2, С.42-46.

9 Lapointe A, Couillard C, Lemieux S. Effects of dietary factors on oxidation of low-density lipoprotein particles.J Nutr Biochem. 2006 Oct;17(10):645-58. Epub 2006 Feb

10 Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гемостаз.- Москва,

1986.

11 Soiler D. Sondendi at und deren nomenklatur. Zussamen setrung. Indikation. Kontraindikation. // Med. Klin., 1989, bl.84, N5, Р.254-257.

12 Ignarro LJ, Balestrieri ML, Napoli C. Nutrition, physical activity, and cardiovascular disease: An update. Cardiovasc Res. 2006 Jul 21;

13 Billing A., Froflich D., Schilberg F.W., Treatment of peritonitis with stages lavage: prognostic criteria and course of treatment // Langenbecks - Arch -Chir, 1992, 377, N5, P.305-313.

14 Mechat F., Zerouali O.N., Les perforations non travmatiques du grele // J. Chir. Paris. 1993, 130, N6-7, P. 292-296.

15 Pick A. W., Mackay J. Laparostomy: a technique for the management of severe abdominal sepsis // Aust. N.Z.J. Surg, 1993, N11, P.888-893.

16     Богницкая Т.Н. Наружные кишечные свищи при острых
хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. //
Автореф. дисс. .   д-ра мед. наук. М., 1977.

17  Дашкевич В. С. Кишечные свищи: этиология, патогенез, диагностика
и лечение.- Минск.: «Беларусь», 1985.

18   Ломоносов А.Л., Соколов Ю.С., Голубев А.А., Еремеев А.Г.,
Бондаренко   С.П.,   Волков   С.В.   Комплексное   лечение   больного с


множественными наружными кишечными свищами после панкреатодуоденальной резекции.// Казан. мед. журн.- 1997, Т.78, №1, C. 52­53.

19 Макаренко Т. П., Богданов А. В. Свищи желудочно-кишечного тракта.
М., 1986, 144 с.

20    Хубезов А.Т., Хубезов Д.А., Васин В.А. Лечение наружных
кишечных свищей.// Рос. мед.-биол. вестн. им. И.П. Павлова.- 1998, №1-2, C.

64-68.

21 Foster C.E., Lefor A.T. General management of gastrointestinal fistulas. Recognition, stabilization, and correction of fluid and electrolyte imbalances.// Surg. Clin. North Am. 1996 Oct; Vol. 76, №5, Р.1019-1033.

22 Атаманов В. В. Гнойный перитонит - причинный фактор кишечных свищей с тяжелым клиническим течением.// Первый Московский международный конгресс хирургов. М.- 1995, C.113-114.

23 Куламихин В.М., Селезнев Г.И., Буданов В.А., Блажчук И.Л. Наружные свищи желудочно-кишечного тракта.// Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей.- Иркутск, 1994, C.

207-211.

24 Куликов Л.К., Зайчук И.П., Привалов Ю.А., Соботович В.Ф. Результаты лечения послеоперационных несформированных кишечных свищей, осложненных перитонитом.// Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей.- Иркутск, 1994, C.228-232.

25 Мальгин Б.Д., Левчик Е.Ю., Климушев В.Н. и др. Наружная защита кишечного шва в предупреждении послеоперационных осложнений у больных с кишечными свищами.// Первый Белорусский международный конгресс хирургов.- Витебск, 1996, C.259-262.

26 Марахонич Л.А., Сахаров А.В., Москалик В.А., Лютов Р.В. Успешное лечение больного с множественными кишечными свищами.// Воен.-мед. журн.- 1998, Т.319, №12, C. 42.

27 Нихинсон Р. А. Лечение неформированных кишечных свищей.// Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей. Иркутск.- 1994, C.211-217.

28 Пашкевич В. И. Варианты оперативной техники хирургического лечения кишечных свищей.// Анатомо-хирургическое и экспериментальное обоснование оперативных вмешательств. -Саратов, 1996, C.50-51.

29 Сандаков П.И., Пак В.Е., Колмаков С.А., Спасов Г.П., Щербо И.В. Лечение послеоперационных неформированных кишечных свищей, осложненных перитонитом.// Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей.- Иркутск, 1994, C.191-207.

30 Сахтуева Л.М., Пшуков С.И. Вестн. Кабардино-Балкар. гос. ун-та.-Нальчик, 1996, Вып. 2, С.70-71.

31    Berry S.M., Fischer J.E. Classification and pathophysiology of
enterocutaneous fistulas.// Surg. Clin. North. Am. 1996, Vol.76, №5, Р. 1009-
1018.


32   Карпов С.Ю., Черевко Д.А. Множественные тонкокишечные свищи и
поддиафрагмальный абсцесс у истощенного раненого в живот.// Вестн.
хирургии им. И. И. Грекова.- 1999, Т.158, №5, C.73-74.

33      Лосев Р.З., Царев О.А. Редкое осложнение повторного
аортобифеморального шунтирования.// Груд. и сердечно-сосудистая
хирургия.- 1995, №5, C.73-74.

34 Миролюбов Б.М., Карпухин О.Ю., Коротков А.А. Ложная аневризма, сепсис, тонкокишечный свищ - как следствие повреждения подвздошных кишки и артерии рыбьей костью.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000, Т.6, №1, C.120-122.

35 Попов В.Я., Пырков В.А., Федоров И.В., Фатыхов К.Х. Кишечный свищ как редкое осложнение лапароскопической холецистэктомии.// Эндоскоп. хирургия.- 1997, Т.3, №4, C.50.

36 Косолапов А.Г., Шахов А.В., Возова Т.С., Романов Э.И., Ерастов Н.А. Случай успешного излечения больного с двумя несформированными высокими тонкокишечными свищами.// Нижегор. мед. журн.- 1997, №3,

C.103-104.

37 Борисов А.Е., Малкова С.К. Лечение кишечных свищей // Сборник работ и тезисы докладов Конференции "Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи", 1999г, C.40-42.

38      Родаков А.В. Комплексное лечение больных с острой
непроходимостью кишечника с применением раннего энтерального
зондового питания.// Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2000.

39 Нихинсон Р.А., Филькин Г.Н. Лечение несформированных наружных кишечных свищей // Хирургия, 1997, №8, C.53-56.

40 Хубезов А. Т., Васин В.А., Хубезов Д.А. Особенности тканевых реакций в области формирующегося наружного кишечного свища.// Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций, Рязань, 1996, C.141.

41 Хубезов Д.А.., Хубезов А.Т., Гаусман Б.Я. Классификация наружных кишечных свищей. // Современные вопросы медицины. Рязань, 1998, Т.2,

C.177-178.

42 Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Гаусман Б.Я., Васин В. А. Лечение наружных кишечных свищей в зависимости от степени сформированности.// Современные вопросы медицины, Рязань, 1998, Т.2, C.178-183.

43 Хубезов Д. А., Значение степени сформированности наружных кишечных свищей для выбора метода лечения. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань, 2000.

44 Горфинкель И.В., Рехен Д.Г., Горфинкель С.И. Новые технологии в лечении больных с несформированными наружными кишечными свищами.// Новые технологии в медицине. Сб. науч. тр. Саратов.- 1999.

45 Жолмухамедов К.К. Новые подходы в лечении кишечных свищей в условиях перитонита.// Новые технологии в хирургии. Хирургическая инфекция. Новгород.- 1999, C. 128-129.


46 Майстренко Н.А., Железный О.Г., Хорошилов И.Е. Искусственное питание в абдоминальной хирургии.// Тезисы докладов Международного учебного семинара. 23-26 июня 1998 г., Финляндия . C. 62-63)

47 Chamberlain R.S., Kaufman H.L., Danforth D.N. Enterocutaneous fistula in cancer patients: Etiology, management, outcome, and impact on further treatment.// American Surgeon. Dec.1998. Vol.64. Issue 12. p.1204-1211.

48 Chang P., Chun J.T., Bell J.L. Complex Enterocutaneous Fistula: Closure With Rectus Abdominis Muscle Flap.// Southern Medical Journal. Jun.2000.

Vol.93. Issue 6. p.599-602.

49 Базаев А.В., Овчинников В.А., Пузанов А.В. Лечение наружных кишечных свищей.// Нижегор. мед. журн. - 1998. №3. C.88-92.

50    Kaur N., Minocha V.R. Review of a hospital experience of
enterocutaneous fistula.// Trop. Gastroenterol. 2000. Oct-Dec; Vol.21 №4. Р.197-

200.

51 Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях, М., Медицина, 1980, 185 с.

52 Рубинштейн Л.С., Пак С.А., Калаев Т.Н. Результаты лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза // Тезисы докл. Всеросс. науч. практ. конф. Хирургов., Тула, 1984, С.76-78.

53      Алипов В.В. Диагностика и лечение острой кишечной
непроходимости при раке толстой кишки // Вестник хирургии, 1985, №8,

С.44-48.

54 Козлов И.З., Андросова Т.П., Кишечные свищи // В кн., под редакцией Э.Н. Ванцяна, Москва, М. 2-е издание 1990, С.132-174.

55 Исаев Г.Б., Гусейнов С.А., Рагимова А.М. Временная илеостома в лечении послеоперационного разлитого перитонита // Хирургия, 2000, №1,

С.25-27.

56 Starlinger Fr. Die Relaparotomic. Berlin, 1977, 229 p.

57 Dudrick S.J., Maharaj A.R., Mc Kelvey A.A. Wld J. Surg. 1999. Vol.23.

N6. P.570-576.

58 Ballantyne G.H. Intestinal suturing. Review of the experimental foundation for traditional doctrines // Dis. Colon. Rec. 1983, V.26 N12. P.836-843.

59 Schein M., Decker G.A. Gastrointestinal fistulas associated with large abdominal wall defects: experience with 43 patientes // Br. J. Surg., 1990, Vol. 77,

P.97.

60 Mastboom W.J., Kuypers H.H., Schoots F.J. Small-bowel perforation complicating the open treatment of generalized peritonitis // Arch. Surg., 1989, Vol. 124, P.689.

61   Каншин Н.Н. Лечение гнойного перитонита // Вестник хирургии,
1980, №9, С.108-114.

62  Levy E., Parc R., Cugnenc P.N., Bioch P., Huguet C., Laygu J. Доклад на
европейской конференции по интенсивной терапии в Париже, 1980, 9, C.56-

58.

63 Дашкевич В.С. Кишечные свищи. Минск. «Беларусь». 1985. 126 с.


64 Легчило А.Н., Мандич А.И., Орехов В.В., Урбан А.С. Лечение больных  с  несформированными  кишечными  свищами  // Клиническая

хирургия. 1990. №2. С.24-26.

65 Meguid M.M., Campos A.C. Nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas.// Surg Clin North Am. 1996 Oct; Vol.76 №5. pp.1035­1080.

66 Вицын Б.А., Атаманов В.В. Лечение больных с несформированными кишечными свищами // Хирургия. 1984. №7. С.129-133.

67 John L. Rombeau and Rolando H. Rolandelli. Enteral and paraenteral nutrition in patient with enteric fistulas and short bowel syndrome // The surgical clinics of North America., June 1987. Vol.67, N3, P.551-571.

68 Edmunds L.H., Williams G.M., Welch C.E. External fistulas arising from gastrointestinal tract // Ann. Surg., 1960. Vol.152. P.445.

69 Жижин Ф.С. Лечебная тактика при высоких несформированных кишечных свищах.// Первый Московский международный конгресс хирургов. М.,- 1995, C.147-148.

70. Дацко А.А. Возможности и особенности желудочного зондового питания у реанимационных больных. Автореф. дисс. .    канд. мед. наук.-

Киев. 1986.

71. Лебедев В.Л., Климентов М.Н., Копосов Э.А., Батурин А.Б. Лечение наружных тонкокишечных свищей.// Становление и развитие 1 Республиканской клинической больницы . Ижевск.- 1997, C.182-184.

72. Makhdoom Z.A., Komar M.J., Still C.D. Nutrition and enterocutaneous fistulas.// J Clin Gastroenterol. 2000 Oct; Vol.31. №3. pp. 195-204.

73. Alvarez C., Mc Fadden D.W., Reber H.A. Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octreotide to improve healing. //World J Surg. 2000 May;

Vol.24 №5. pp.533-537.

74. Hyon S. H., Martinez-Garbino J.A., Benati M.L. et al. Management of a high-output postoperative enterocutaneous fistula with a vacuum sealing method and continuous enteral nutrition.// ASAIO J. 2000 Jul-Aug; Vol.46, №4, pp.511­514.

75. Мустафин Т. И., Хирургическая тактика при распространенном гнойном перитоните с кишечными свищами. Автореф. дис. . д-ра мед. наук.Уфа. - 1998, 50 с.

76.      Снигоренко А.С., Ильченко В.П. Энтеральное питание в
комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности.//
Современные технологии диагностики и лечения раненых и больных в
поликлинике и стационаре. М.,- 1999, C.43-44.

77.   Кутуков В. В., Большаков А. Е., Чимеров А. В., Горюнов С. М..
Зондовое питание больных в раннем послеоперационном периоде. (Медико-
социальные аспекты состояния здоровья и медицинской помощи работникам
водного транспорта.- Астрахань, 2000, C. 69.

78.         Сызранцев Ю.К., Воробьева В.М., Леонтьева Э.Ф. Роль питания в
реабилитации хирургических больных.// Пути интенсификации внедрения


научных разработок в практику хирургической службы. Ч.1, Барнаул, 1988,

С.157-159.

79. Тальвяк Р.М., Кийск Я.П., Кейби У.О. Энтеральная гипералиментация у реанимационных больных.// Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации. Тезисы докладов. Таллинн, 1986, С.138-139.

80. Арбулиев М.Г., Халидов А.И., Алибекова С.А. Лечение наружных толстокишечных свищей. // В кн.:Х! съезд хирургов Дагестана. Тезисы докл. Махачкала. 1987, С.147-148.

81.  Данелия Т.З. Оценка и обеспечение энергетической потребности у
нейрохирургических больных, требующих интенсивной терапии. Автореф.
дис. . канд. мед. наук. Л., 1986, 22 с.

82.         Атаманов В.В., Плешаков В.П. К вопросу о выборе оптимальных
сроков восстановительных операций у больных с наружными кишечными
свищами.// В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и
восстановительной хирургии. Ч.2. Тезисы докладов. Иркутск, 1986, С.201.

83. Gouta D.J., von Meyenfeld M.F., Rouflart M., Soeters P.B. Preoperative total parenteral nutrition (TPN) in severe Crohn's disease.// Surgery. 1988.

Vol.103. N6. P.648-652.

84. Todd K.S., Hudes M., Gallowey D.H. Food in take measurement: problems and apporoaches.// Amer. J. Clin. Nutr., 1983. vol.37. P.139-146.

85. Fujita H., Shodi M., Noto H. et al. Management of postoperative gastrointestinal fistula.// World J. Surg., 1991, Vol.5. N5, P.743-745.

86. Сибадзаки К. Парентеральное питание и питание через зонд и фистулу (Меди-Ф, Мориамин^-2, параментол-А, параментол-В, Ами-Ю, 6-оксэтил), Токио, 1988, С.148.

87.         Hernandez-Aranda J.C., Gallo-Chico B., Flores-Ramirez L.A. et al.
Treatment of enterocutaneous fistula with or without octreotide and parenteral
nutrition.// Nutr Hosp., 1996 Jul-Aug; Vol.11, №4, pp.226-229.

88.   Martineau P., Shwed J.A., Denis R. Is octreotide a new hope for
enterocutaneous and external pancreatic fistulas closure// Am J Surg. 1996 Oct;
Vol. 172, №4, pp. 386-395.

89. Сызранцев Ю.К. Нормирование белка и энергии в питании больных в критических состояниях. // Теоретические и практические аспекты изучения питания человека. Тезисы докладов, М., 1980, С.100-111.

90. Жуков А.О., Костюченок Б.А., Звягин А.А., Заяц Т.Л., Минухина Л.Е., Сызранцев Ю.К. Проблема полноценного питания у больных с тяжелой гнойной инфекцией и сепсисом.// Хирургия, 1986, №12, С.151-156.

91. Ашхамаф М.Х. Состояние азотистого баланса и парентеральное питание при перитоните. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1988, Т.141. №10, С.39-42.

92. Жуков А.О., Звягин А.А., Сызранцев Ю. К. Применение полноценной сбалансированной смеси «Интипан» для зондового питания больных с тяжелой гнойной инфекции.// В кн.: Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы. Тезисы докладов к конференции хирургов. Барнаул, 1988, С.105-106.


93. Титашвили Г.Г., Тамазошвили Т.Ш., Попова Т.С. Энтеральное и парентеральное питание в подготовке больных к абдоминальным операциям.// Хирургия, 1986, №3, С.31-35.

94. Базаев А.В., Овчинников В.А., Петров С.В. Внутриаортальная инфузионная терапия в комплексном лечении высоких тонкокишечных свищей.// Актуальные проблемы хирургии. Ростов-на-Дону, 1998, C.130.

95. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. Под редакцией И.Е. Хорошилова, 2000.

96. Rose D., Garboroug M.F., Coniroro C., Lowry S.G. One hundred and fourteen fistulas of the gastrointestinal tract treated with total parenteral nutrition.// Surg. Gynec. Obstet., 1986. 163, P.345-350.

97 Kolb S. Indicationen und Moglichkeiten der parenteralen Ernahrung ambulahter.// Patienten. Dtsch. Med. Wschr. 1988, 113, №43, P.1682-1683.

98 Wretlind A. Complete intravenous nutrition.// Nutr. Metabol., 1972. Vol.14. (Suppl). P.1-57.

99 Wretlind A. Parenteral nutrition.// Surg. Clin. N. Amer., 1978, Vol.58, P.1055-1077.

100 Reber H.A., Roberts C., Way L., et al. Management of external gastrointestinal.// Ann. Surg., 1978, Vol.188, P.460-467.

101 Allardyce D.B. Management of small bowel fistulas.// Amer. J. Surg.,

1983. Vol. 145, N5, P.593-595.

102 Zera R., Bubrick M.P., Sternguist J.C., Hitchcock G.R. Enterocutaneous fistulas  effects  of total  parenteral  nutrition  and  surgery.//  Dis. Colon.

Rectum.,1983. Vol.26. N2. P.109-112.

103 Гребенев А.Л. Зондовое и парентеральное питание в клинической практике.// "Горячие точки" в гастроэнтерологии.- 1995, C.60-63.

104 Курек В.В., Кулагин А.Е., Васильцева А.П. и др. Анестезиол. и реаниматол. 2001. №1, С.24-27.

105 Навашин Е.В., Илюхина Е.В., Тамазашвили Т.Ш., Азаров Я.Б.. Попова Т.С., Баклыкова Н.М., Шрамко Л.У. Теоретические основы энтерального питания при хирургической патологии органов брюшной полости.// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии.- 1995. Т.5. №4. C.39-

47.

106 Вандер К. А. Энтеральное зондовое питание.// Междунар. мед. журн.-

1998. Т.4. №4. C.84-87.

107 Васильков В. Г., Шикунова Г.Л., Артемьева Л.О. Новые способы искусственного лечебного питания в интенсивной терапии.// Вестн. РАМН.-

1997. №10. C.49-53.

108 Родаков А.В., Борлаков В.Р. Раннее энтеральное зондовое питание в комплексном лечении больных с острой непроходимостью кишечника.// Актуальные вопросы гастроэнтерологии.- 1997. C.22.

109   Ткаченко И.М., Репнин В.И., Шумейко С.Г., Возгомент А.С.
Энтеральное зондовое питание после операций на желудке и
двенадцатиперстной кишке.// Актуальные вопросы хирургии.- 1996. C.121-

123.


110 Черноусов А.Ф., Телеуов М.К., Щербакова Г.Н., Домрачев С.А., Цыганкова С.Т., Акимова Н.И. Энтеральное зондовое питание у больных после пластики пищевода.// Хирургия .- 1995. №3. C. 12-14.

111 Шляпников С.А., Железный О.Г., Щеголев А.В., Пантелеев А.В., Оранский И.Ф. Искусственное питание в комплексном лечении хирургического сепсиса.// Тезисы докладов Международного учебного семинара, - 1998. 23-26 июня 1998 г., Финляндия . C. 116-117.

112 Montemerlo H., Menendez A.M., Marcenac F. et al. Enteral nutrition: reduction in the contamination risk.// Nutr. Hosp.-1996. Mar-Apr; Vol.11 №2. pp.

102-107.

113 Napolitano L.M., Parenteral nutrition in trauma patients: glucose-based, lipid-based, or none// Critical Care Medicine [Crit Care Med], 1998 May; Vol.26.

№5, pp. 813-814.

114 Шевченко В. П., Шестопалов А.Е. Динамика показателей белкового обмена в ранний послеоперационный период при энтеральном зондовом питании.// Воен.-мед. журн.- 1997, Т.318, №11, C.69.

115 Сологуб В.К., Тарасов А.В., Касм О.И., Музыкант Л.И., Мордкович М. Р., Лагвилова М. Г. Особенности течения раневого процесса у обожженных на фоне зондовой гипералиментации. // Хирургия. 1989. №8. С.13-16.

116 Дацко А. А. Возможности и особенности желудочного зондового питания у реанимационных больных. Автореф. дисс. .    канд. мед. наук.

Киев. 1986.

117 Оганесян Р. А. Энтеральное зондовое питание в комплексном лечении больных с раком пищевода и желудка. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Москва. 1985. 43с.

118 Высоцкий В.Г., Круглик В.И., Яуншина Т.А., Каламхорова О.М. Разработка и клиническое испытание новых сухих сбалансированных продуктов «Унпит» для полного восстановительного питания.// Вопросы

питания. 1991. №5. С.35-37.

119 Саидов Р. С., Руссу Я. А. Лечение толстокишечных свищей после огнестрельных проникающих ранений живота.// Вестник хирургии им И.И. Грекова. 1990. №9 С.91-91.

120 Цацаниди К.Н., Пугачев А.В., Федорка Н.А., Токаев Э.С. Смеси для энтерального питания при операциях на желудочно-кишечном тракте.// Хирургия. 1987. №3. С119-120.

121 Зариньш З.Х., Скуя В.Н. Питание через зонд.// Современные аспекты гастроэнтерологии. Рига. 1986. С.26-28.

122 Илиева С., Рибарова Ф., Шишкова С. Сравнительная характеристика аминокислотного состава продуктов зондового питания.// Вопросы питания. №5, 1991, С.38-40.

123 Лященко Ю.Н., Абрикосов Е.Ю., Лапинская Н.Н., Костылева М.Г., Покровская И.В. О возможности использования питательных смесей на основе белкового энпита для трансинтестинального питания.// Вопросы питания. 1985, №5, С.10-13.


124. Ладодо К.С., Степанова Т.Н., Рославцева Е. А., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Ганцева Х.О. Возможности использования энтерального питания в педиатрической практике.// Педиатрия.- 1998, №5, C. 76-81.

125. Саввин Ю.Н., Хорошилов И.Е., Луфт В.М., Майдан В. А., Сызранцев Ю. К. Показания, выбор метода и принципы проведения искусственного питания.// Воен.-мед. журн .- 1998, Т.319, №9, C.34-38.

126.Каншин Н. Н., Лечение несформированных свищей тонкой кишки в условиях гнойного перитонита // Хирургия, 1998, №10, C. 37-40.

127. Клименко Г. А., Интраоперационное и раннее послеоперационное энтеральное питание посредством микроеюностомии в абдоминальной хирургии. опыт 15 лет. // Актуальные проблемы хирургии. Ростов на Дону. 1998, C.175.

128. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. Под ред. Э.Н. Ванцяна. М., 1990, 222 с.

129. Юрасов А.В. Арзикулов Т.С. Семичаев В.К. Черноусов А.Ф. Щербакова Г.Н. Шестаков А.Л., Опыт искусственного лечебного питания в лечении острой кишечной непроходимости. // Анналы хирургии, 1997, №6,

C. 66-68.

130. Трушоков П.В. Об энтеральном зондовом питании после операции.// Вестник хирургии им И.И. Грекова, 1990, №11, С.52.

131 Лященко Ю.Н., Васильев В.А., Хватов В.Б. Использование вычислительной техники для оценки эффективности парентерального и энтерального зондового питания.// Вопросы питания, 1989, №1, С.28-29.

132. Казаков В.С., Опря А.К. Техника применения микроэнтеростомии для раннего энтерального питания гастрохирургических больных.// Здравоохранение. Кишинев, 1988, №2, С.31-32.

133 Арбулиев М. Г., Халидов А. И., Алибекова С. А. Острая печеночная недостаточность при наружных кишечных свищах.// Клиническая хирургия. 1987, №2, С.8-10.

134 Гуденко Ю.В. Метод раннего энтерального зондового питания в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс. .   канд. мед. наук. Харьков, 1986, 21 с.

135 Тамазошвили Т.Ш. Энтеральное зондовое питание и декомпрессия желудочно-кишечного тракта в абдоминальной хирургии. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Москва, 1986.

136 Федоров В.Д. Эндоскопическое проведение зонда для энтерального питания больных с высокими свищами желудочно-кишечного тракта.// VI Всероссийский съезд хирургов. Воронеж, 1983, С.255-258.

137 Атаманов В. В. Клиникоанатомические параллели у больных с несформированными кишечными свищами.// В кн.: Физиология и патология органов пищеварения. Новосибирск, 1986, С.33-38.

138 Атаманов В. В. Профилактика нагноения послеоперационной раны после закрытия наружных кишечных свищей.// В кн.: физиология и патология органов пищеварения. Новосибирск. 1986. С.39-41.


139 McInture P.B., Ritchie J.K., Hawley P.R. et al. Management of enterocutaneous fistulas: a review of 132 cases.// Brit. J. Surg., 1984. Vol.71. N4.

P.293-296.

140 Smith D.W., Lee R.M. Nutritional management in duodenal management in fistulas.// Surg. Gynecol. Obstet. 1956. Vol.103. P.666.

141 Voitk A.J., Echave V., Brown R.A., et al. Elemental diet in treatment of fistulas of the alimentary tract.// Surg. Gynecol Obstet. 1973. Vol.137. P.68-72.

142 Петросян Э.А. Патогенетические принципы и обоснование лечения гнойной хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления (экспериментально-клиническое исследование). Автореф. д-ра мед. наук. 1991.

143 Амчеславский В.Г., Парфенов А.Л., Демчук М.Л. Детоксикационная терапия с применением гипохлорита натрия у нейрохирургических больных.// Междунар. симпозиум «Эндогенные интоксикации». Тез. докл. СПб. 1994, С.169-170.

144 Суховерхов А.О. Применение непрямого электрохимического окисления для детоксикации при панкреонекрозе (экспериментальное исследование). Автореф. дис. ...канд. мед. наук. 1990.

145 Тогайбаев А.А., Кургузкин А.В., Рикун И.В., Карибжанова Р.М. Способ диагностики эндогенной интоксикации.// Лаб. дело. 1988. №9. С.22-

24.

146 Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике.-М.: Медицина, 1987, С.129-130.

147 Лукашов В. В. Влияние гипохлорита натрия на эритроциты человека.// электрохимические методы в медицине. М., 1991, С.9-10.

148 Парфенов А.Л., Амчеславский В.Г., Демчук М.Л. и др. Эндогенная интоксикация и ее лечение с применением гипохлорита натрия у нейрореанимационных больных.// Анест. и реаниматол. 1997, №3, С.62-65.

149       Островерхов Г.Е., Берелавичус В.Ю., Бруслик В.Г.
Интракорпоральный диализ при печеночной недостаточности.// Экспер. хир.
1976, №4, С.41-45.

150 Тарасенко С. В. Диагностика и лечение острого эндотоксикоза при ургентной абдоминальной хирургической патологии у больных сопутствующим сахарным диабетом. Автореф. дис. .   д-ра мед. наук. Рязань.

1997.

151 Пашкин К. П. Квантовая гемотерапия в сочетании с непрямой электрохимической детоксикацией в комплексном лечении резорбтивного эндотоксикоза.// Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии». Владимир. 1999. С.187-188.

152 Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах.// М.: Наука, 1972. — 252 с.

153 Козлов Ю. П., Данилов В.С. Свободнорадикальное окисление липидов в биологических мембранах.// М.: МГУ, 1972. - 88 с.

154 Logant M.K., Davies R.E. Lipid oxidation biologic effects and antioxidants -// Lipids.-1980. -15, 16. -Р. 485-495.


155 Каган В.Е. Механизмы структурно-функциональной модификации биомембран при перекисном окислении липидов // Дисс.докт.биол.наук. -

1981.

156 Porter N.A. Chemistry of lipid peroxidation//Method Enzymol. - 1984. -105. - Р. 273-282.

157 Козлов Ю.П., Каган В.Е., Архипенко О.В Молекулярные механизмы повреждения кислородом системы транспорта кальция в саркоплазматическом ретикулуме мышц. - Иркутск: Иркутский университет, 1983. - 136 с.

158 Волгарев М.Н., Самсонов М.А., Покровский В.Б. Перекисное окисление липидов, полиненасыщенные жирные кислоты и артериальная гипертония//Вопросы питания. - 1993. -2. С.4-1О.

159 Баджинян СА., Казарян ПА., Акопов С.Э., Саарян А.В. Изменение структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов под влиянием ионизирующей радиация// Радиационная биология. - 1995, Т. 35, Вып. 3. - С.

364-369.

160 Титеева Г.Р., Коровина Н.Н. Перекисное окисление липидов: норма и патология // Центр. - Азиатский мед.журнал. - 1996. - Вып. 2, № 4-5, С.78-

84.

161 Спиричев КБ. Процессы перекисного окисления и роль алиментарных факторов в его регуляции. //Вопросы питания. 1974, № 3, С. 9­19.

162 Коломейцева И.К. Радиационная биохимия мембранных липидов.М.: Наука, 1989.-181с.

163 Синявский Ю.А., Тажибаев Ш.С., Долматова О.В. и др. Медико-биологические принципы конструирования специализированных продуктов с направленным радиопротекторным действием. - 1997, № 1, C. 24-29.

164 Albrecht R. Aspects nutriotnnels de la protection antiradicalaire // Med. Et. Nutr., 1994, V. 30, № 1, P. 19-24.

165 Diplock A. The role of antioxidant nutriens in disease //In News Fats, Oils and Relat. Mater., 1992, V. 76, 11, P. 1214-1217.

166 Horwitt M.K. Data supporting supplementation of humans with vitamin E // J. Nutr., 1999, V. 121, № 3, P. 424-429.

167 ThunThan DI. Functionally important antioxidants and free radical scavenger in foods // Food Sci. and Technol. Today, 1992, V. 6, № 1, P. 42-46.

168 А.Н., Спиричев В.Б Витаминизация пищевых продуктов важный путь повышения качества //Пищ. и перерабат. промышленность. - 1987, № 10. - С. 46-51.

169 Кондрусев А.И., Спиричев В.Б., Чертков К.С., Рымаренко Т.В. Витамины и ионизирующая радиация // Химико-фармацевтический журнал. -

1990.-Вып. 24, № 1, С.4-12.

170 Гончаренко Е.Н., Кудряшов Ю.Б. Пути химической защиты от радиоэкологических факторов загрязненной среды// Радиобиол. съезд: Тезисы докл. - Киев. - Пущино, 1993, С. 255-256.


171 Sies H., Stahl W. Vitamins E and C, в-carotene and other carotenoids as antioxidants // Amer.J.Clin.Nutr., 1995, V.62, №6, Р. 1315-1316.

172 Баньковский ЛА., Ельчанинова МА. Возможность положительной коррекции витаминами изменений в организме, вызванных у-облучением.-Минск (деп. в ВЁ 24.11.97, Ж 3450-В 97).

173 Sarma Laksmi, Abraham Surech K. Chromosomal damage by low doses of radiation; Protection by combination of dietary antioxidants // Curr.Sci (India), 1994, у.66, 11, Р.861-862.

174 Зобкова Э.С., Падарян И.М., Кутилина С.К., Гавр А.Д. Молочные продукты лечебно-профилактического назначения // Молочная промышленность. 1994, 56, С. 21-22.

175 Бурлакова Е.Б., Крашаков С.А., Храгюва ИГ. Кинетические особенности токоферолов как антиоксидантов // Хим. физика. - 1995. - Вып. 14, № 10. - С. 151-182.

176 Курганов А.В., Жилкина Л. Лечебные продукты// Гражданская защита, 1995, Ж 9, С. 28-30.

177 Пирс Э. Гистохимия // М., Издательство иностр. лит., 1962, 964 с.

178 Лили Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия, М., Мир., 1969, 648 с.).

179 Blanchamp C., Fridovich I. Superoxide dismutage: Improved assays and an assay applicable to acrylamyde gels. // Analitical. Biochemistry., 1971, 44, P.

276-287.

180 Little C.,Olinescu R., Reid K.G. O Brien P.J. Properties and regulation of glutathione peroxidase // J. Biol. Chem.,1970,v.245,№14,p.3632-3636.

181 Владимиров Ю.А., Арчаков А.И.Уровень МДА определяли по Перекисное окисление липидов в биологических мембранах -М.: наука,

1972.-252 с

182 Гаврилова В.Б., Мешкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови. Лабораторное дело -1983.3.с.33-35.

183 Громашевская Л.Л.Среднгие молекулы как один из показателей метаболизма интоксикации в организме.//Лабораторная диагностика, 1997, №1, С.11-16.

184 Лакин Г.Ф. Биометрия.// М.: Высшая школа. 1973. 343с. 170 Григорова С., Григоров Л., Погона Э., и др. Плодово-зелевчукова консерви с радиозащитни снойства. // Хранителната промышленность. -1992. № 1.-С.7.

185 Кокунин В.А. Статистическая обработка данных при малом числе опытов// Укр. Биохимический журнал. 1975. 47,6. С.775-791.

186     Вретлинд А., Шенкин А. Успехи в парентеральном питании //

Вестн. АМН СССР. 1980. №2. С.9-13.

187 Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга.// Монография. -Издание 2-е, перераб. и доп. -М.: Издатель Мокеев, 2001. - 197с.

188 Каншин Н.Н. Несформировавшиеся кишечные свищи и гнойный перитонит. - М., 1999.


189      Богданов А.В. Послеоперационные гнойные осложнения:
Клинические лекции. - М., 2000.

190 Arcara C, Fulfaro F, Badalamenti G, Gebbia N, Arcara M. A case of squamocellular uterine cervix carcinoma metastatic to the skin with enterocutaneous fistula. Tumori. 2006 May-Jun;92(3):264-6

191 Таипов Т.А., Султаналиев Т.А., Синявский Ю.А., Цой И.Г. Белковый продукт для зондового питания у хирургических больных после операции на органах брюшной полости»// Предпатент KZ № 9786, МПК А 23 L 1/30, A 23 C 23/00 от 15.01.2001г.

192 Сызранцев Ю.К. Нормирование белка и энергии в питании больных в критических состояниях.// Теоретические и практические аспекты изучения питания человека. - Тезисы докладов, М.:1980, С.110-111.

193 Федоренко Н.А Энтеральное, зондовое питание в комплексе лечения больных с острым панкреатитом. автореф. дисс. .   канд.мед.наук. .-Москва.:

1988.

194 Figueroa-Colon R. et al. Impact of intestinal lengthening on the nutritional outcome for children with short bowel syndrome // J. pediatric surgery.

1996. 31: 912.

195. Чухриенко Д.П., Белый И.С. Наружные кишечные свищи. Киев.

1975.

196 Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника. М., 1977, 86с.

197 Тетерин И.И., Кемеров С.В., Соколович Г.Е. и др. Актуальные вопросы военной медицины. Томск, 1999, Т.2, вып.7, С.327-328.

198 Крякин А.М., Кучер В.В., Барсуков А.Е. Хирургия перитонита, панкреонекроза,  несформированных  кишечных  свищей.  Иркутск, 1994,

С.218-222.

199 Возлюбленный С.И. Синдром энтеральной недостаточности и раннее энтерально-зондовое питание в абдоминальной хирургии: Автореф. дис. .   д-ра мед. наук. Омск, 1995.

200 Nutrition and management of enterocutaneous fistula. Br J Surg. 2006 Sep;93(9):1045-55.

201 Alivizatos V, Felekis D, Zorbalas A. Evaluation of the effectiveness of octreotide in the conservative treatment of postoperative enterocutaneous fistulas. Hepatogastroenterology. 2002 Jul-Aug;49(46):1010-2.

202 Dardai E, Pirityi S, Nagy L. Parenteral and enteral nutrition and the enterocutaneous fistula treatment. II. Factors influencing the outcome of treatment. Acta Chir Hung. 1991;32(4):305-18.

203 Dudrick S. J. et al. Management of the shortbowel syndrome // Surg. Clin. North A. 1991. 71: 625.

204 Carrero JJ, Grimble RF. Does nutrition have a role in peripheral vascular

disease. Br J Nutr. 2006 Feb;95(2):217-29. Review

205  Beyer P. L. Medical nutrition therapy for lower gastrointestinal tract
disorders / Ma-nah L. K., Escott-Stump S. (Eds.). Philadelphia: W. B. Saunders,

2000.

2007
Автореферат
float(0.114473104477)